張蕓蕓　周建國

[摘要] 目的 探討射頻消融術后陣發(fā)性房顫患者心率減速力（DC）對復發(fā)的影響及臨床意義。 方法 選取2013年1月～2016年11月在心內科行左房環(huán)肺靜脈消融術（CPVI）治療陣發(fā)性房顫（PAF）的患者80例，分別在術前、術后3 d、3個月和6個月定期隨訪，行24 h動態(tài)心電圖檢查，根據(jù)術后3個月的隨訪結果將患者分為未復發(fā)組（56例）及復發(fā)組（24例）。記錄各時期復發(fā)組與未復發(fā)組患者的心率減速力、心率加速力（AC）和心率變異（HRV），并比較分析。 結果 （1）術后即刻患者與術前比較HRV、DC值、AC值絕對值均明顯降低（P<0.01）;（2）與術前相比，無論復發(fā)組還是未復發(fā)組術后各時段DC值均下降（P<0.05），而在復發(fā)組，與術后即刻相比，術后3個月DC值升高（P<0.05）。未復發(fā)組，術后各時段DC值保持在較低水平，差異無統(tǒng)計學意義;（3）DC>4.5 ms患者的復發(fā)率53.5%（15/28）高于DC≤4.5 ms的17.3%（9/52），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結論 CPVI術后即刻未復發(fā)組與復發(fā)組DC值均降低，提示迷走神經(jīng)功能降低;術后3～6個月復發(fā)組迷走神經(jīng)功能恢復較快，未復發(fā)組迷走神經(jīng)保持在較低水平;術后3～6個月DC值>4.5 ms患者復發(fā)率增高。

[關鍵詞] 陣發(fā)性心房顫動;射頻消融術;心率減速力;心臟自主神經(jīng)

[中圖分類號] R541.75? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0011-04

Effect of heart rate deceleration on recurrence in patients with paroxysmal atrial fibrillation after radiofrequency ablation and its clinical significance

ZHANG Yunyun1? ?ZHOU Jianguo2

1.Department of Electrocardiogram， Lianyungang Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Lianyungang? ?222004， China; 2.Department of Radiology， Lianyungang Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Lianyungang? ?222004， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of heart rate deceleration （DC） on recurrence in patients with paroxysmal atrial fibrillation after radiofrequency ablation and its clinical significance. Methods Eighty patients with paroxysmal atrial fibrillation （PAF） who underwent left atrial circumferential pulmonary vein ablation （CPVI） in the Department of Cardiology from January 2013 to November 2016 were enrolled. Regular follow-ups were conducted before surgery and 3 days， 3 months and 6 months after surgery. During the follow-ups， 24 h dynamic electrocardiography was performed. Patients were divided into the non-recurrent group （56 patients） and the recurrent group （24 patients） according to the follow-up results of 3 months after surgery. Heart rate deceleration， heart rate acceleration （AC） and heart rate variability （HRV） were recorded and compared between the recurrent and non-recurrent groups in each period. Results （1） The absolute values of HRV， DC and AC were significantly lower in patients immediately after surgery than those in patients before surgery （P<0.01）. （2） The DC values after surgery were decreased in both the recurrent group and the non-recurrent group， compared with those before surgery （P<0.05）. In the recurrent group， the DC values 3 months after surgery were higher than those immediately after surgery （P<0.05）. In the non-recurrent group， the DC values remained at a lower level at each period after surgery， with no statistically significant differences. （3） The recurrence rate of patients with DC>4.5 ms was higher than that of patients with DC≤4.5 ms， which was 53.5% （15/28） and 17.3% （9/52）， respectively. The difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion Immediately after CPVI， the DC values of both the non-recurrent group and the recurrent group decreased， suggesting a decrease of vagus nerve function. The vagus nerve function recovers rapidly in the recurrent group 3～6 months after surgery. The vagus nerve function remained at a lower level in the non-recurrent group. The recurrence rate of patients with DC>4.5 ms increases 3～6 months after surgery.

[Key words] Paroxysmal atrial fibrillation; Radiofrequency ablation; Heart rate deceleration; Cardiac autonomic nerve

心房顫動（Atrial fibrillation，AF）是心律失常的常見病之一[1-2]，目前臨床治療方法主要包括控制心室率、竇性心律以及導管射頻消融。左房環(huán)肺靜脈射頻消融術（Circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）是目前AF消融的主流術式之一[3-4]，CPVI術消融部位為肺靜脈-左房（PV-LA）相接處，重合于心房神經(jīng)集中的地方，這種手術方式可能對心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響[5]。心臟的自主神經(jīng)有迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)，心率減速力（DC）及心率加速力（AC）能夠分別定量迷走與交感神經(jīng)的張力。既往研究采用反映心臟自主神經(jīng)的心率變異（HRV）等指標，其方法無法定量分析[6]。而用DC值研究陣發(fā)性房顫（Paroxysmal atrial fibrillation，PAF）患者射頻消融術后自主神經(jīng)變化的文獻較少，本研究通過比較行CPVI術治療PAF患者術前及術后各時期復發(fā)與未復發(fā)患者的DC值變化，探討射頻消融術后陣發(fā)性房顫患者心率減速力對復發(fā)的影響及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年11月于心內科行射頻消融術治療陣發(fā)性房顫的患者，納入標準：（1）年齡18～80歲;（2）符合2014年歐洲心臟病學會陣發(fā)性房顫診斷標準[7];（3）非結構性陣發(fā)性房顫且經(jīng)兩種以上抗心律失常藥物治療后效果欠佳。排除標準：（1）安裝心臟起搏器者;（2）6個月內有心肌梗死或開胸手術史者;（3）甲狀腺機能障礙者。入組患者80例，其中男44例、女36例，平均（58.07±11.28）歲。根據(jù)隨訪患者消融術后3個月的結果將患者分為未復發(fā)組（56例）及復發(fā)組（24例）。兩組患者的年齡、性別、房顫病程、合并基礎疾病（高血壓、冠心?。?、DC值、AC值、心超指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，院倫理委員會批準通過。

1.2 術前準備

所有患者的抗心律失常藥物均在術前停用，行24 h動態(tài)心電圖及超聲心動圖檢查。肺靜脈和左心房的結構經(jīng)心臟CT掃描確定，除外左心耳及左房血栓，在術前48 h內行食道超聲心動圖檢查。

1.3 術后處理及隨訪

患者術后給予達比加群抗凝，可達龍維持竇性心律，質子泵抑制劑奧美拉唑20 mg qd抑酸，如有不適反應立即記錄常規(guī)心電圖。手術3 d后做動態(tài)心電圖檢查。于術后3個月及6個月評估手術療效及有無并發(fā)癥，定期復查心臟超聲、24 h動態(tài)心電圖及常規(guī)心電圖。

1.4 DC及HRV指標

在術前、術后3天、3個月和6個月全部患者均行動態(tài)心電圖檢查，通過動態(tài)心電分析系統(tǒng)把記錄回放，去除干擾、偽差，計算DC值、AC值和HRV值[8]。HRV時域指標為SDNN、rMSSD，頻域指標為低頻成分和高頻成分的比值（LF/HF）。

1.5 術后房顫復發(fā)定義

房顫射頻消融術后3個月為手術損傷期，故本研究將術后3個月患者出現(xiàn)心動過速的癥狀，或24 h動態(tài)心電圖中出現(xiàn)房顫、房撲或房速超過30 s作為術后復發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)發(fā)布，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗;ANOVA方差分析用于多組間比較;采用乘積極限法（Kaplan-Meier法）分析DC值對術后復發(fā)率的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后即刻DC、AC及HRV與射頻消融術前比較

80例患者中有24例于術后3個月出現(xiàn)復發(fā)，比率為30%?；颊咝g后即刻與術前比較DC值、AC絕對值及HRV均顯著降低（P<0.01），平均心率升高（P<0.01）。見表2。

2.2 復發(fā)組術前、術后各時段DC值和AC值與未復發(fā)組比較

與術后3個月未復發(fā)組相比，復發(fā)組DC值和AC絕對值升高（P<0.05）;與術前相比，無論復發(fā)組還是未復發(fā)組術后各時段DC值和AC絕對值均降低（P<0.05）。而在復發(fā)組，與術后即刻相比，術后3個月DC值和AC絕對值升高（P<0.05）。在未復發(fā)組，術后各時段DC值和AC絕對值保持在較低水平，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 不同DC值對術后復發(fā)率的影響

DC≤4.5 ms提示迷走神經(jīng)張力降低，將術后3～6個月患者分為DC≤4.5 ms者和DC>4.5 ms者。根據(jù)Kaplan-Meier復發(fā)分析結果顯示：DC>4.5 ms患者的復發(fā)率為53.5%（15/28），明顯高于DC≤4.5 ms的17.3%（9/52），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

AF的發(fā)生與心臟自主神經(jīng)有關[9]，患者一旦發(fā)生AF，心房的組織重構可促使其自身的維持和復發(fā)。AF臨床治療方法較多，導管消融治療的主要機制是破壞房顫的啟動基質及自主神經(jīng)對心臟的調控，通過電隔離肺靜脈使心房達到去迷走效應。因此，迷走神經(jīng)的損傷有利于提高肺靜脈誘導房顫消融的療效[10]。

目前，通過DC值評價迷走神經(jīng)的功能備受關注，既往研究表明DC值可不受外界因素影響，實現(xiàn)對自主神經(jīng)作用的直接檢測[11]。Patterson等[12]研究認為交感與副交感神經(jīng)遞質可共同導致肺靜脈的快速放電，消融術中尚無法單獨去除迷走神經(jīng)支配。雖然DC與AC都能定量測定迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)，但DC測定結果與臨床循證醫(yī)學的結果更為符合[13]，并且迷走神經(jīng)張力的改變能促使房顫復發(fā)，即使刺激正常心臟的迷走神經(jīng)也能使心房有效不應期縮短[14]，故術后迷走神經(jīng)張力的變化推薦應用DC值進行分析。Bauer等[15]通過臨床研究隨訪心肌梗死患者，提議以2.5 ms和4.5 ms作為分界線，分為低危值、中危值及高危值。DC≤4.5 ms提示迷走神經(jīng)張力降低，本研究將術后3～6個月患者分為DC≤4.5 ms者和DC>4.5 ms者。與術前相比，術后即刻無論復發(fā)組還是未復發(fā)組患者DC值、AC絕對值均降低，提示術后迷走-交感神經(jīng)的調節(jié)功能均下降。發(fā)現(xiàn)術后3個月及6個月的患者未復發(fā)者與復發(fā)者DC值均呈上升趨勢;在復發(fā)組，與術后即刻相比，術后3個月DC值升高（P<0.05）;而在未復發(fā)組，術后各時段DC值保持在較低水平，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明由肺靜脈誘導的房顫消融術后的療效可能與迷走神經(jīng)持續(xù)損傷有關;與術后3～6個月DC≤4.5 ms患者相比，DC>4.5 ms患者的復發(fā)率較高。既往研究表明術后迷走神經(jīng)損傷不是永久性的，存在自我修復功能[16]，本研究結果與其類似。

綜上所述，CPVI術后即刻未復發(fā)組與復發(fā)組DC值均降低，提示迷走神經(jīng)功能降低;術后3～6個月復發(fā)組迷走神經(jīng)功能恢復較快，未復發(fā)組迷走神經(jīng)保持在較低水平;術后3～6個月DC值>4.5 ms患者復發(fā)率增高。本研究樣本量不足，可能使統(tǒng)計學結果產(chǎn)生偏倚，有待加大樣本量進一步深入研究。

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（收稿日期：2019-09-30）