馬薇薇　楊磊磊

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科理念在支架聯(lián)合腹腔鏡治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者中的應(yīng)用。 方法 選取2016年1月～2018年1月我院收治的左半結(jié)腸癌伴梗阻患者52例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組26例。觀察組患者全程采用快速康復(fù)理念管理，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)理念管理。對(duì)比分析兩組的術(shù)后情況、應(yīng)激反應(yīng)情況、細(xì)胞免疫功能變化情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間短，進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間早，抗生素使用時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低，術(shù)后72 h CRP水平低，術(shù)后72 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高，深靜脈血栓并發(fā)癥少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)前24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP水平，術(shù)后出血、吻合口瘺、感染及腸梗阻發(fā)生情況相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 快速康復(fù)外科理念用于支架聯(lián)合腹腔鏡治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者，近期療效優(yōu)勢(shì)明顯，并不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科理念;支架;腸梗阻;左半結(jié)腸癌

[中圖分類號(hào)] R735.35? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）35-0161-04

Application of fast track surgery concept in patients with left colon cancer and obstruction treated with stent combined with laparoscopy

MAWeiwei1? ?YANG Leilei2

1.Endoscopy Center， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou? ?317000， China; 2.Department of Gastrointestinal Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the application of fast track surgery concept in the patients with left colon cancer and obstruction treated with stent combined with laparoscopy. Methods Fifty-two patients with left colon cancer and obstruction treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled and randomly divided into the observation group and the control group， with 26 patients in each group. The observation group was managed with the concept of fast track surgery and the control group was managed with traditional concept. The postoperative situation， stress response situation， changes in cellular immune function and occurrence of complications of the two groups were compared. Results Compared with the control group， the observation group had shorter first exhaust time， earlier fluid intake time， shorter antibiotic use time， shorter postoperative hospital stay， lower hospitalization cost， lower CRP level at 72 hours after operation， higher CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ levels at 72 hours after operation and less deep vein thrombosis， with statistically significant differences （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had similar CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ and CRP levels at 24 hours before surgery and similar occurrence of postoperative hemorrhage， anastomotic leakage， infection and intestinal obstruction， with no statistically significant differences （P>0.05）. Conclusion The application of fast track surgery concept in the patients with left colon cancer and obstruction treated with stent combined with laparoscopy has obvious advantages in short-term efficacy and does not increase the risk of postoperative complications.

[Key words] Fast track surgery concept; Stent; Intestinal obstruction; Left colon cancer

結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）是常見(jiàn)的惡性腫瘤，8.0%～33.9%的CRC患者表現(xiàn)為完全或不完全性腸梗阻[1-4]。1991年首次報(bào)道腸梗阻支架被應(yīng)用于CRC伴腸梗阻患者，腸梗阻支架作為CRC伴腸梗阻由急診手術(shù)轉(zhuǎn)化為限期手術(shù)的“橋梁”而被臨床廣泛應(yīng)用?？焖倏祻?fù)外科（Fast track surgery， FTS）是通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期治療方案減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到降低手術(shù)并發(fā)癥，加快患者康復(fù)的目的[5]。本研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于支架聯(lián)合腹腔鏡治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者中，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月～2018年1月52例左半結(jié)腸癌伴梗阻且已放置腸梗阻支架、接受腹腔鏡手術(shù)的患者。其中男33例，女19例，平均年齡（65.5±8.4）歲，隨機(jī)分為觀察組26例（全程采用FTS理念管理）、對(duì)照組26例（采用傳統(tǒng)理念管理）。兩組患者性別、年齡及術(shù)前腫瘤分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有典型的腸梗阻癥狀者;（2）術(shù)前腸鏡或CT提示為結(jié)直腸惡性腫瘤伴梗阻者;（3）限期腹腔鏡手術(shù)病例者;（4）術(shù)前未接受輔助放化療和（或）免疫治療者;（5）術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有免疫系統(tǒng)疾病者;（6）患者充分了解治療方案，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前無(wú)梗阻癥狀和（或）影像學(xué)梗阻表現(xiàn)者;（2）心肺功能無(wú)法耐受手術(shù)者;（3）手術(shù)方式為開(kāi)腹手術(shù)者;（4）發(fā)現(xiàn)肝、腹腔、肺等部位轉(zhuǎn)移者;（5）術(shù)前接受過(guò)輔助放化療和（或）免疫治療者;（6）發(fā)生穿孔、大出血等并發(fā)癥者;（7）術(shù)前發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

所有患者均充分了解治療方案，并簽署知情同意書(shū)，分別采用下列方式治療。

觀察組：（1）圍手術(shù)期心理護(hù)理，采用南京軍總胃腸道護(hù)理理念結(jié)合本院實(shí)際情況制定更為合理的護(hù)理流程，通過(guò)介紹前期快速康復(fù)成功案例，幫助患者對(duì)手術(shù)有充分的認(rèn)識(shí)，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮心理。（2）術(shù)前不留置胃管，術(shù)前1 d進(jìn)半流無(wú)渣飲食，手術(shù)前1 d口服50 mL乳果糖促進(jìn)排便，術(shù)前2 h口服500 mL清流素減輕饑餓感。（3）全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外麻醉，術(shù)中嚴(yán)格控制液體入量，所有液體均加溫，使用恒溫毯保溫。（4）術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，便于術(shù)中記錄尿量，手術(shù)結(jié)束拔除導(dǎo)尿管，若為直腸癌患者，導(dǎo)尿管術(shù)后24 h內(nèi)拔除;術(shù)后盡量不放置腹腔或盆腔引流管，若術(shù)中需放置引流管，術(shù)后3 d內(nèi)拔除。（5）術(shù)后回病房后即刻在攙扶下離床活動(dòng)，并咀嚼口香糖;術(shù)后不輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)，1 h后進(jìn)食200 mL清流素，24 h內(nèi)進(jìn)食清流素不低于1000 mL，第2天進(jìn)食全流質(zhì)飲食，第3天進(jìn)食半流質(zhì)飲食，可予出院。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)治療措施，常規(guī)留置胃管、尿管及腹腔引流管，術(shù)后常規(guī)使用靜脈營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，但并非強(qiáng)制回病房即刻離床活動(dòng)，術(shù)后2～3 d開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，5～6 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食，7～10 d出院。術(shù)中行造口術(shù)的患者，需在3～6個(gè)月后行腸造口還納術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患者的術(shù)前一般資料（年齡、BMI、性別、TNM分期）、術(shù)后情況（首次排氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用）、應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞免疫情況（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP）及兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（出血、吻合口瘺、深靜脈血栓、感染、腸梗阻）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

兩組患者均在成功放置支架后3～10 d行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)梗阻近端腸管水腫擴(kuò)張明顯改善，手術(shù)過(guò)程順利。

2.2 兩組術(shù)后情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組首次排氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞免疫情況比較

兩組患者術(shù)前24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CRP水平相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后72 h CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后72 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后出血、吻合口瘺、感染及腸梗阻情況相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)癥較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

腹腔鏡手術(shù)目前在腹部外科開(kāi)展的越來(lái)越廣泛，幾乎所有的腹部手術(shù)均可通過(guò)腹腔鏡完成。左半結(jié)腸癌是臨床中常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可通過(guò)腹腔鏡完成左半結(jié)腸癌的根治性手術(shù)，腹腔鏡具有手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，總體生存率相當(dāng)[6-10]。目前，包括NCCN指南在內(nèi)的多數(shù)指南均推薦腹腔鏡手術(shù)[11]。

左半結(jié)腸癌伴梗阻患者，因腹脹嚴(yán)重，腸內(nèi)容物較多，含菌量較多，傳統(tǒng)手術(shù)方式推薦開(kāi)放手術(shù)一期造瘺，二期吻合，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，并發(fā)癥多。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)較多，但對(duì)于左半結(jié)腸癌伴梗阻患者來(lái)說(shuō)，因腹脹嚴(yán)重，腸管水腫明顯，也不作為推薦性治療措施。隨著腸梗阻支架的應(yīng)用，大部分患者得到了良好的減壓，從而獲得良好的術(shù)前準(zhǔn)備，給腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了條件[12-16]。腸梗阻支架聯(lián)合腹腔鏡一期手術(shù)，使左半結(jié)腸癌伴梗阻患者獲得更大的收益。

FTS是由黎介壽院士于2007年引入我國(guó)，主要是通過(guò)減少或降低圍手術(shù)期對(duì)患者帶來(lái)的各種不良刺激，減少應(yīng)激，從而加快患者機(jī)體恢復(fù)，達(dá)到早日康復(fù)的目的。FTS在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用最為廣泛和成功，2015年我國(guó)發(fā)布了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)》，結(jié)直腸手術(shù)在我國(guó)有了更為規(guī)范的加速康復(fù)理論依據(jù)。共識(shí)概括性說(shuō)明了術(shù)前評(píng)估、宣教、腸道準(zhǔn)備、禁食禁飲等19個(gè)改善環(huán)節(jié)，為FTS在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用提供了有力保障[17]。2016年浙江發(fā)布了《基于臨床多中心研究的結(jié)直腸癌加速康復(fù)外科綜合治療模式浙江共識(shí)》，更詳細(xì)地介紹了適合浙江的FTS結(jié)直腸手術(shù)模式[18]。

本研究中心自2012年在結(jié)直腸手術(shù)中推行FTS以來(lái)，臨床效果較為滿意，在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，2015年將FTS應(yīng)用于支架聯(lián)合腹腔鏡治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者中，初步療效滿意。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組。這與術(shù)前宣教、避免腸道強(qiáng)瀉藥刺激消化道、早期下床活動(dòng)等關(guān)系密切。

兩組患者術(shù)前24 h CRP、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩組術(shù)前24 h應(yīng)激和細(xì)胞免疫情況在同一水平。兩組術(shù)后72 h CRP水平高于術(shù)前24 h，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平低于術(shù)前24 h，提示手術(shù)創(chuàng)傷可造成明顯的應(yīng)激反應(yīng)，并可降低機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。觀察組術(shù)后72 h CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明FTS可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的急性炎癥反應(yīng)。觀察組術(shù)后72 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CD3+、CD4+、CD8+是人體免疫細(xì)胞，結(jié)直腸癌患者免疫細(xì)胞功能受到抑制，處于較低水平，CD3+、CD4+、CD8+等免疫細(xì)胞可受到不同程度的影響，手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)對(duì)人體免疫功能造成影響，雙重打擊下免疫功能可明顯減低，而觀察組患者細(xì)胞免疫功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明FTS可降低手術(shù)對(duì)人體的免疫損傷。這一結(jié)果與黎介壽院士團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果基本一致[19]。

兩組患者術(shù)后出血、吻合口瘺、感染及腸梗阻情況相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這四種并發(fā)癥的發(fā)生可能與操作者的技術(shù)水平、器械的合理選擇及患者的個(gè)體差異有較高的相關(guān)性，而FTS理念的應(yīng)用并不能減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。與對(duì)照組比較，F(xiàn)TS組術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)癥較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。深靜脈血栓的形成與患者腹部手術(shù)后活動(dòng)減少相關(guān)，F(xiàn)TS理念提倡術(shù)后早期下床活動(dòng)。本研究中，觀察組患者均為術(shù)后麻醉清醒送病房后，即刻下床活動(dòng)，通過(guò)早期活動(dòng)，促進(jìn)血液回流，減少下肢靜脈血流瘀滯，從而減少深靜脈血栓的形成。黎介壽團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)116例結(jié)直腸癌手術(shù)患者實(shí)施FTS，吻合口瘺與感染并發(fā)癥分別為1.7%、2.6%，均未增加，總體并發(fā)癥減少，證實(shí)FTS并不會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[19，20]。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念用于支架聯(lián)合腹腔鏡治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者，近期療效優(yōu)勢(shì)明顯，可科學(xué)地加快患者機(jī)體恢復(fù)、降低應(yīng)激反應(yīng)、減輕免疫損傷，并不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至在一定程度上可減少應(yīng)激相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生[21-22]?？傊焖倏祻?fù)外科理念可安全地應(yīng)用于支架聯(lián)合腹腔鏡治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者。但因本中心數(shù)據(jù)樣本量較少，亟待多中心、大樣本量的進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-04-01）