祝穎　陳一丹　韓怡雯　王星　李夢(mèng)倩

[摘要] 產(chǎn)后抑郁癥（Postpartum depression，PPD）發(fā)病率高，是生育常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)產(chǎn)婦、嬰兒、家庭和社會(huì)均可造成不可估量的損害。多種因素可引起PPD的發(fā)生，目前多項(xiàng)研究表明下丘腦-垂體-甲狀腺（Hypothalamus-pituitary-thyroid，HPT）軸功能紊亂參與PPD的發(fā)生，但兩者間的具體聯(lián)系尚未明確。本文從妊娠期甲狀腺功能變化、促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀原氨酸（Free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（Free thyroxine，F(xiàn)T4）水平變化對(duì)PPD的影響、甲狀腺自身抗體與PPD的關(guān)系以及抗PPD治療對(duì)甲狀腺功能影響等方面對(duì)PPD與甲狀腺功能關(guān)系研究進(jìn)展做一綜述，以期為深入了解和治療PPD帶來(lái)新的啟示。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后抑郁癥;甲狀腺激素;甲狀腺自身抗體

[中圖分類號(hào)] R714.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）35-0165-04

Advances in research on the relationship between postpartum depression and thyroid function

ZHU Ying1? ?CHEN Yidan1? ?HAN Yiwen1? ?WANG Xing2? ?LI Mengqian1

1.Department of Psychosomatic Medicine， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang? ?330006， China; 2.Medical Experimental Teaching Center， Nanchang University， Nanchang? ?330031， China

[Abstract] The incidence of postpartum depression （PPD） is high， which is one of the common complications of birth， and can cause immeasurable damage to maternal， infant， family and society. A variety of factors can cause the occurrence of PPD. At present， many studies have shown that the hypothalamic-pituitary-thyroid （HPT） axis dysfunction is involved in the occurrence of PPD， but the specific relationship between the two is not clear. The research progress on the relationship between PPD and thyroid function was reviewed from the aspects of the changes in thyroid function， the effect thyroid stimulating hormone （TSH）， free triiodothyronine （FT3） and free thyroxine （FT4） levels on PPD， the relationship between thyroid gland autoantibodies and PPD and the effect of anti-PPD treatment on thyroid function during pregnancy， in order to provide new insights for understanding and treating PPD.

[Key words] Postpartum depression; Thyroid hormone; Thyroid autoantibodies

美國(guó)精神病協(xié)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版將產(chǎn)后抑郁癥（Postpartum depression，PPD）定義為一種在圍產(chǎn)期發(fā)病（在妊娠期間或分娩后4周內(nèi)出現(xiàn)心境癥狀）的重性抑郁發(fā)作[1]。國(guó)外報(bào)道PPD的發(fā)病率為10%～15%[2]，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為10%～38%[3]。相比發(fā)達(dá)國(guó)家，PPD在中低收入國(guó)家發(fā)病率更高，是生育最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。PPD的臨床表現(xiàn)為激惹、哭泣、焦慮、心境不穩(wěn)和對(duì)自身狀態(tài)以及嬰兒健康的過(guò)度擔(dān)憂，患者常失去照顧嬰兒和生活自理的能力，有的甚至?xí)霈F(xiàn)自殺觀念。PPD可造成產(chǎn)婦精神痛苦的增加和身體機(jī)能的減退，對(duì)社會(huì)和家庭造成無(wú)法估量的損失。據(jù)報(bào)道[4]，多種危險(xiǎn)因素可引起PPD的發(fā)生，主要包括社會(huì)心理因素和生物學(xué)因素兩方面。社會(huì)心理因素來(lái)源于心境和焦慮問(wèn)題病史、嚴(yán)重的生活事件以及伴侶和母親的支持等。

生物學(xué)因素涉及內(nèi)分泌因素、免疫系統(tǒng)炎癥過(guò)程和遺傳因素等。在妊娠、分娩過(guò)程中，孕產(chǎn)婦的免疫環(huán)境和激素水平發(fā)生改變，皮質(zhì)醇、催乳素、TSH和甲狀腺激素在內(nèi)的多種激素水平均呈動(dòng)態(tài)改變，在產(chǎn)后24 h內(nèi)，由于胎兒的娩出，變化幅度最大。眾多發(fā)病機(jī)制的研究中，下丘腦-垂體-甲狀腺（Hypothalamus-pituitary-thyroid，HPT）軸功能紊亂已成為當(dāng)前研究的一大熱點(diǎn)。研究指出HPT軸神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常所致的甲狀腺功能紊亂與PPD的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，但兩者間的具體聯(lián)系，甲狀腺激素和抗體水平的變化能否成為PPD發(fā)生的預(yù)測(cè)因素和治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)尚未明確。本文旨在探討和總結(jié)PPD發(fā)生與甲狀腺功能變化的關(guān)聯(lián)，從而為PPD的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。

1 妊娠期甲狀腺功能的變化

1.1 妊娠期甲狀腺生理變化

妊娠期間，甲狀腺刺激因子的產(chǎn)生、碘的相對(duì)缺乏及甲狀腺素結(jié)合球蛋白水平的升高等生理變化，引起了分娩前后包括促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀原氨酸（Free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（Free thyroxine，F(xiàn)T4）等HPT軸所涉及的激素和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（Thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體 （Thyroglobulin antibody，TGAb）等甲狀腺自身免疫性疾病相關(guān)抗體在內(nèi)的反映甲狀腺功能的各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生改變。其中胎盤產(chǎn)生的人絨毛膜促性腺激素在分子結(jié)構(gòu)上與TSH具有85%的同源性，因而可起到類似TSH的作用。較高水平的人絨毛膜促性腺激素可刺激甲狀腺增大，同時(shí)可通過(guò)HPT軸負(fù)反饋?zhàn)饔?，抑制腺垂體釋放TSH，致使血漿中的TSH含量降低;隨著胎盤娩出，人絨毛膜促性腺激素含量在體內(nèi)迅速下降而TSH仍維持較低水平[5]。碘缺乏不僅存在于碘營(yíng)養(yǎng)缺乏地區(qū)的婦女中，也普遍存在于妊娠期婦女中，這與孕婦尿碘排泄增加和胎兒甲狀腺對(duì)碘的需求增多有關(guān)。妊娠期婦女基礎(chǔ)代謝率增加，碘消耗增多呈相對(duì)缺乏狀態(tài)，以碘為原料的甲狀腺激素生成不足，主要表現(xiàn)為亞臨床甲狀腺功能減退。妊娠期雌激素水平升高，其刺激肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白的產(chǎn)生較正常升高150%，過(guò)多產(chǎn)生的甲狀腺素結(jié)合球蛋白引起血清總?cè)饧谞钤彼幔⊿erum total triiodothyronine，TT3）、血清總甲狀腺素（Serum total thyroxine，TT4）濃度升高并達(dá)到正常值上限，F(xiàn)T3、FT4濃度相對(duì)較低，在分娩后一周仍保持較低水平[6]。

1.2 妊娠期TSH、FT3、FT4水平變化

妊娠期婦女甲狀腺激素和抗體水平會(huì)發(fā)生變化，因此甲狀腺功能的檢測(cè)不僅是對(duì)妊娠期甲狀腺疾病篩查、診斷的有效指標(biāo)，也被建議作為對(duì)產(chǎn)后不良、自身免疫性疾病和PPD等的預(yù)測(cè)因素[7]。羅軍等[8]通過(guò)對(duì)702例孕齡為14～21周的婦女進(jìn)行甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)孕中期婦女相對(duì)于健康體檢非孕婦女，F(xiàn)T4水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，懷孕組婦女TSH水平高于健康體檢非孕婦女，而懷孕組婦女TPOAb水平明顯高于健康體檢非孕婦女。結(jié)合我國(guó)多家醫(yī)院對(duì)妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考區(qū)間的統(tǒng)計(jì)得出：妊娠期血清 FT3、FT4、TSH水平均較非妊娠期下降;FT3、FT4值總體呈持續(xù)下降趨勢(shì)，在妊娠中晚期下降趨于平穩(wěn);TSH水平在妊娠早期相對(duì)于正常婦女降低20%以上，中期上升，晚期較中期略下降[9-10]?？梢?jiàn)懷孕后，孕婦機(jī)體生理環(huán)境發(fā)生改變，激素水平波動(dòng)性變化，甲狀腺功能改變，TSH、FT3、FT4水平正常范圍與未懷孕時(shí)發(fā)生變化。

2 甲狀腺功能變化對(duì)PPD的影響

2.1 妊娠期TSH水平變化對(duì)PPD的影響

TSH是由腺垂體分泌的一種具有促進(jìn)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生、甲狀腺激素合成和分泌作用的激素。2017年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)修訂的指南僅支持妊娠早期TSH參考區(qū)間上限較非妊娠期降低，若當(dāng)?shù)責(zé)o參考區(qū)間可用時(shí)，使用TSH參考上限為4 μIU/mL。Sara M等[11]對(duì)347例甲狀腺功能正常的妊娠晚期婦女進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)TSH水平升高與產(chǎn)后6個(gè)月出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而與產(chǎn)后早期抑郁無(wú)相關(guān)性，其產(chǎn)生的可能機(jī)制是：妊娠晚期及分娩后基礎(chǔ)代謝率升高，母親對(duì)甲狀腺激素需求增加，低水平的甲狀腺激素通過(guò)HPT軸的負(fù)反饋?zhàn)饔靡餞SH的一過(guò)性增加。通過(guò)測(cè)量產(chǎn)后第7天靜脈血甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)，劉米賽[12]發(fā)現(xiàn)抑郁癥組血清TSH水平明顯低于正常對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且TSH水平與抑郁自評(píng)量表評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)。該研究表明PPD的發(fā)生與產(chǎn)后甲狀腺功能異常尤其是TSH水平的降低有關(guān)。嚴(yán)俊等[13]通過(guò)測(cè)量初產(chǎn)婦產(chǎn)后第2天靜脈血甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)，也得出了PPD的發(fā)生與僅表現(xiàn)為TSH水平下降這類亞臨床甲狀腺功能異常有關(guān)的結(jié)論。TSH與PPD的相關(guān)作用機(jī)制目前尚不清楚，可能是TSH在妊娠期間負(fù)反饋?zhàn)饔糜贖PT軸，引起FT3、FT4水平改變，從而共同參與PPD的發(fā)生。這些臨床試驗(yàn)都表明妊娠期TSH水平變化與PPD發(fā)生有關(guān)，妊娠晚期高水平的TSH，產(chǎn)后早期低水平的TSH可能與PPD發(fā)生相關(guān)，但目前研究主要是針對(duì)妊娠晚期以及產(chǎn)后早期，仍需要更多的臨床研究支持兩者相關(guān)性，進(jìn)而深入了解妊娠期TSH水平變化對(duì)PPD的影響作用機(jī)制。

2.2 妊娠期FT3、FT4水平變化對(duì)PPD的影響

雖然游離甲狀腺激素在總甲狀腺激素中所占比例很低，但它們?cè)诖龠M(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、提高機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性以及維持機(jī)體正常新陳代謝等方面起著重要作用。在妊娠期間，F(xiàn)T3、FT4分泌過(guò)高或不足對(duì)孕婦和胎兒均會(huì)產(chǎn)生不良影響。有研究報(bào)道，甲狀腺素有擬β-去甲腎上腺素（β-norepinephrine，β-NE）和擬5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能的功能，甲狀腺素分泌不足可以引起β-NE受體及5-HT受體功能低下，抑制去甲腎上腺素的釋放，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。Lambrinoudaki Irene等[14]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后第1周抑郁癥發(fā)生率增加與分娩時(shí)以及產(chǎn)后第4天血清中FT3、FT4水平較低有關(guān);Pedersen CA等[15]認(rèn)為產(chǎn)前TT4和FT4濃度低于正常甲狀腺功能水平的婦女在產(chǎn)后18周內(nèi)更易出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥狀;Wissart Janice等[16]研究表明妊娠晚期（28周以后）和產(chǎn)后早期（6周）以TT4水平降低為主的甲狀腺功能減退與PPD顯著相關(guān)。這些研究皆認(rèn)為妊娠晚期及產(chǎn)后早期低水平的FT3、FT4與PPD發(fā)生相關(guān)。其可能機(jī)制是，在分娩前后機(jī)體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能活動(dòng)相對(duì)增強(qiáng)，既促進(jìn)了皮質(zhì)醇的分泌，也在一定程度上抑制了HPT軸的功能，導(dǎo)致TT4合成和分泌減少，出現(xiàn)血漿FT4水平較低的狀態(tài)[17]。80%的TT3是在外周組織中由TT4轉(zhuǎn)換而來(lái)，TT4分泌的減少引起TT3水平下降，F(xiàn)T3水平也隨之降低，低水平的FT3、FT4致使其擬β-NE和擬5-HT功能降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥狀。由此可見(jiàn)妊娠晚期及產(chǎn)后早期低水平的FT3、FT4與PPD發(fā)生相關(guān)，但體外補(bǔ)充甲狀腺激素是否能降低PPD的發(fā)生率尚未得知，仍需要更多的臨床研究支持兩者相關(guān)性。

2.3 妊娠期甲狀腺功能減退對(duì)PPD的影響

甲狀腺功能減退癥（甲減）是妊娠期最常見(jiàn)的一種甲狀腺功能異常性疾病，妊娠期甲減包括臨床甲減和亞臨床甲減，其發(fā)病率高，不僅增加了孕婦流產(chǎn)率和胎兒死亡率，還對(duì)后代的認(rèn)知發(fā)育產(chǎn)生不利影響。林艷等[18]研究發(fā)現(xiàn)甲減孕婦存在TSH、TPOAb、TGAb高表達(dá)，TT4、FT4低表達(dá)，應(yīng)用左甲狀腺素替代治療可改善甲狀腺功能，降低甲狀腺自身抗體水平，降低產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。蔡海瑞等[19]研究表明甲狀腺功能減退孕婦組與甲狀腺功能正常孕婦組相比，在產(chǎn)后1、3、6個(gè)月，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在產(chǎn)后12個(gè)月差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;且該研究指出愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表評(píng)分與FT4水平呈負(fù)相關(guān)，與TSH水平呈正相關(guān)，而與TPOAb是否陽(yáng)性無(wú)關(guān)。方娜[20]研究也發(fā)現(xiàn)妊娠期甲減與PPD的發(fā)生有關(guān)，孕期若能合理治療甲狀腺功能減退癥狀，可降低PPD的發(fā)病率。由此可見(jiàn)，與甲狀腺功能正常孕婦相比，妊娠期甲減孕婦發(fā)生PPD的風(fēng)險(xiǎn)更高，孕期若能合理治療改善甲狀腺功能，可降低其PPD的發(fā)病率。

2.4 妊娠期甲狀腺自身抗體與PPD的關(guān)系

在正常孕婦中TPOAb和TGAb具有一定的陽(yáng)性率，其中TPOAb的陽(yáng)性率為10%～13%，而TGAb的陽(yáng)性率為9%～14%[21]。目前一些研究發(fā)現(xiàn)妊娠、產(chǎn)后不同時(shí)期TPOAb、TGAb陽(yáng)性與PPD發(fā)生有關(guān)。Pop VJ等[22]研究認(rèn)為妊娠早期TPOAb陽(yáng)性與PPD的發(fā)生相關(guān)，隨著自身免疫不斷下調(diào)，妊娠晚期TPOAb的水平變化在PPD的發(fā)生中不起重要作用。但是Harris等[23]研究發(fā)現(xiàn)妊娠晚期合并TPOAb、TGAb陽(yáng)性與PPD的發(fā)生有較強(qiáng)的相關(guān)性，抗體陽(yáng)性的妊娠晚期婦女PPD發(fā)病率及相關(guān)抑郁評(píng)分明顯高于抗體陰性組。嚴(yán)俊等[13]將278例初產(chǎn)婦通過(guò)愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表分為PPD試驗(yàn)組與非抑郁癥對(duì)照組，比較兩組產(chǎn)后第2天血清TPOAb 及TGAb水平，發(fā)現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;劉米賽[12]通過(guò)100例初產(chǎn)婦的研究也得出了相同的結(jié)論。另一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)最終納入的11篇關(guān)于妊娠期和產(chǎn)后不同時(shí)期TPOAb陽(yáng)性與PPD發(fā)生相關(guān)的文章，Meta分析得出妊娠早期至中期孕婦TPOAb陽(yáng)性與PPD發(fā)生有關(guān)，可以將其作為PPD發(fā)生的預(yù)測(cè)因素之一[24]。由此可見(jiàn)孕婦妊娠早中期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性增加了PPD的發(fā)生率，產(chǎn)后甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與PPD發(fā)生無(wú)關(guān)，而妊娠晚期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性是否與PPD發(fā)生相關(guān)仍存在爭(zhēng)議，仍需要進(jìn)一步研究。

3 抗PPD治療與甲狀腺功能的關(guān)系

目前針對(duì)PPD患者的治療主要分為心理治療和藥物治療。這些治療方式均可引起PPD患者甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)水平的變化，這些指標(biāo)的改變也會(huì)對(duì)PPD患者的治療效果產(chǎn)生影響。王麗等[25]研究發(fā)現(xiàn)使用鹽酸氟西汀聯(lián)合森田心理療法干預(yù)1個(gè)月后，對(duì)比單純鹽酸氟西汀干預(yù)組患者，聯(lián)合干預(yù)組產(chǎn)后抑郁癥狀得到顯著改善，患者血清TSH、皮質(zhì)醇水平降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張穎等[26]研究指出在PPD的治療中，相較于單純氟西汀藥物治療組，腦波同步、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合氟西汀藥物治療組在治療第6周末TSH水平下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。柴麗婭等[27]研究認(rèn)為合并亞臨床甲減的孕早期孕婦通過(guò)左旋甲狀腺素片治療，顯著改善了妊娠結(jié)局，特別是TPOAb陽(yáng)性的孕婦。

綜上所述，甲狀腺功能紊亂與PPD的發(fā)生，抗PPD相關(guān)治療對(duì)甲狀腺功能的影響均提示甲狀腺功能變化與PPD的發(fā)生發(fā)展具有一定的相關(guān)性。目前研究普遍認(rèn)為產(chǎn)后早期低水平的TSH，妊娠晚期及產(chǎn)后早期低水平的FT3、FT4與PPD發(fā)生相關(guān)。妊娠早期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性增加了PPD的發(fā)生率，而妊娠晚期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性是否與PPD發(fā)生相關(guān)仍存在爭(zhēng)議。相對(duì)于甲狀腺功能正常孕婦，妊娠期甲減孕婦更易發(fā)生PPD，孕期予以相應(yīng)藥物治療改善甲狀腺功能，可降低產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

4 問(wèn)題和展望

目前多數(shù)研究表明甲狀腺功能與PPD存在密切聯(lián)系，但兩者間的具體作用機(jī)制尚未明確。今后的研究應(yīng)該注意以下問(wèn)題：第一，PPD的發(fā)病原因復(fù)雜多樣，最好能夠考慮綜合多種因素的影響及各因素之間的相互作用來(lái)多角度看待兩者之間的關(guān)聯(lián);第二，目前關(guān)于PPD與甲狀腺功能關(guān)系的研究不多且研究樣本較少，更多研究著眼于簡(jiǎn)單探索兩者間是否有所關(guān)聯(lián)，對(duì)兩者間是否存在因果聯(lián)系尚未明確，應(yīng)擴(kuò)大樣本含量，注意實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性。第三，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)增加治療方面的對(duì)比研究。

PPD是一種常見(jiàn)病，多發(fā)病，對(duì)產(chǎn)婦、嬰兒、家庭和社會(huì)均可造成不可估量的損害，如何預(yù)防PPD的發(fā)生，降低PPD的發(fā)生率，并針對(duì)PPD提出新的治療方案將是未來(lái)一大研究方向。針對(duì)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂可能參與了PPD的發(fā)生，仍需要更多前瞻性研究，來(lái)印證是否可以將TSH、甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體陽(yáng)性作為妊娠常規(guī)孕檢措施及PPD的預(yù)測(cè)因素。

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（收稿日期：2019-03-09）