彭志元，高 陸，石 彬，陳斗佳

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗系/檢驗科，貴州 遵義 563003)

獲得性血友病A(acquired hemophilia A， AHA)是由于循環(huán)血液中出現(xiàn)抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)自身抗體導(dǎo)致的疾病。AHA臨床上較少見，發(fā)病較突然，出血較重，如未及時診治可危及生命。現(xiàn)將在我院就診的1例2型糖尿病伴獲得性血友病A病例報道如下。

1 臨床資料

患者，女，54歲，因牙齦出血、全身皮膚散在瘀斑3 d于2016年11月入住我院。既往4年前明確診斷2型糖尿病，一直規(guī)律使用諾和靈30R控制血糖，3月前因肉眼血尿伴腰痛于我院診斷右腎結(jié)石，保守對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，無自身免疫性疾病、腫瘤、反復(fù)出血及家族出血病史，未服用抗血小板藥物。本次發(fā)病無明顯誘因，未服用藥物。查體：牙齦少量滲血，左上肢前臂片狀瘀斑，腹壁散在瘀斑。輔助檢查：血常規(guī)WBC 8.49×109/L，RBC 4.11×1012/L，HGB 120 g/L，PLT 305×109/L；凝血功能PT 13.50 s，APTT 66.50 s，F(xiàn)IB 4.62 g/L；凝血因子活性濃度：FⅡ103.50%，F(xiàn)Ⅴ157.6%，F(xiàn)Ⅶ 186.8%，F(xiàn)Ⅷ 10.20%， FⅨ 56.50%，F(xiàn)Ⅹ143.50%，F(xiàn)Ⅺ 65.90%，F(xiàn)Ⅻ39.50%；紅斑狼瘡細(xì)胞檢測陰性；Ⅷ因子抗體19.20 BU，空腹血糖8.88 mmol/L，餐后2 h血糖14.51 mmol/L，糖化血紅蛋白示8.50%，乙肝五項、梅毒螺旋體、HIV抗體、HCV抗體均陰性，免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗核抗體譜、甲狀腺功能、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均無異常，腫瘤標(biāo)志物篩查陰性；腹部彩超示右腎結(jié)石，心電圖、胸部平片陰性；入院后予糖尿病飲食，諾和靈30R控制血糖，多次輸注新鮮冰凍血漿、冷層淀后凝血功能無明顯改善，仍有牙齦滲血及皮膚瘀斑，確診為AHA。予靜注人免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)×5 d，地塞米松7.5 mg/d。治療后牙齦出血停止，皮膚瘀斑逐漸消失，凝血功能恢復(fù)正常，1個月后復(fù)查FⅧ升高，Ⅷ因子抗體明顯下降，囑出院后繼續(xù)治療使用諾和靈30R控制血糖，定期門診隨診病情穩(wěn)定無異常出血，凝血功能正常。

2 討 論

AHA年發(fā)病率約1.5/10萬，病因尚不清楚，約50%患者有原發(fā)疾病，常見為自身免疫性疾病、感染、惡性腫瘤、藥物、妊娠等，發(fā)病機(jī)理主要為抗-C2抗體通過阻斷凝血因子Ⅷ與磷脂的結(jié)合干擾因子Ⅷ的功能，而抗-A2抗體通過阻斷因子Ⅸa-Ⅷ復(fù)合物對因子Ⅹ的轉(zhuǎn)化來抑制Ⅷa的功能；目前研究認(rèn)為糖尿病可發(fā)生免疫功能紊亂及產(chǎn)生自身抗體，可能是導(dǎo)致AHA的原因。該患者除血糖高外的主要表現(xiàn)是牙齦滲血及皮膚瘀斑，凝血功能檢測以APTT延長為主，輸新鮮冰凍血漿抗凝血替代治療效果不佳，查凝血因子Ⅷ缺乏，并檢測到Ⅷ因子抗體，使用糖皮質(zhì)激素、靜注人免疫球蛋白清除抑制物自身抗體病情好轉(zhuǎn)，故確診為AHA。該患者使用諾和靈30R有4年余，病情控制后仍繼續(xù)使用諾和靈30R治療，出血控制，凝血功能恢復(fù)正常，文獻(xiàn)檢索未見重組胰島素與AHA的相關(guān)報道，推測AHA與使用胰島素可能無關(guān)。住院期間對患者行血液腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查均未提示腫瘤依據(jù)，也無感染、異常藥物的使用，推測該患者發(fā)生AHA與這些因素?zé)o關(guān)。因此，臨床上出血輸注新鮮冰凍血漿無改善，難以糾正的凝血異常(APTT延長為主)應(yīng)疑診為AHA，確診后應(yīng)及時止血及清除抗體，有明確原發(fā)病者還應(yīng)積極治療原發(fā)病。