張 敏

(石首市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 石首 434400)

近幾年，腹腔鏡微創(chuàng)技術在醫(yī)學領域內取得了極大的進展，普遍應用于各種外科疾病診治中。因腹腔鏡手術不易干擾盆腔臟器，且具備創(chuàng)傷少、出血量少、恢復快等諸多優(yōu)點，許多婦科疾病患者更傾向于選用腹腔鏡手術治療[1]。但腹腔鏡手術亦有并發(fā)癥，其中以術后非切口疼痛最為常見。腹腔鏡術后疼痛綜合征俗稱“腹腔鏡術后非切口疼痛”，是指患者在腹腔鏡術后發(fā)生切口以外的疼痛，發(fā)病率約為70%～80%[2]。與腹部切口相比，非切口疼痛對患者產(chǎn)生的不適感高，疼痛部位主要有上腹部、肋間骨、肩頸部等，當患者體位變化、下床活動、深呼吸、大笑時，疼痛感劇烈，嚴重者可致呼吸困難[3]。因此，如何減輕、預防腹腔鏡術后非切口疼痛成為婦科醫(yī)生研究的重點問題。我院以2015年5月至2017年5月收治的128例婦科患者為研究對象，探討功能康復操預防婦科腹腔鏡手術后患者非切口疼痛的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2017年5月在我院接受腹腔鏡手術治療的128例婦科患者。納入標準：經(jīng)檢查均為婦科良性疾病，感覺、意識正常，能正確感知、表達疼痛，符合腹腔鏡手術指征，自愿簽訂知情同意書。排除標準：盆腔疼痛、惡性腫瘤、肩頸疾病、心肺腦血管疾病、中轉開腹術等患者。按護理方案不同分為兩組：觀察組64例，年齡28～41 (32.61±4.52)歲，體質量指數(shù)19～25 (22.31±3.56) kg/m2，手術時間96～140 (118.63±22.24) min；對照組64例，年齡27～40 (32.81±5.39)歲，體質量指數(shù)20～27 (22.17±3.27) kg/m2，手術時間101～139 (120.24±19.42) min；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)性婦科腹腔鏡手術治療和護理：護士在術后評估患者疼痛，分析疼痛原因，為患者解釋腹腔鏡術后疼痛原因，針對性疏導患者心理，消除不安感；密切關注病情變化，耐心與患者溝通，了解其疼痛表現(xiàn)、心理變化；指導患者呼吸訓練，通過音樂轉移患者注意力，適當為患者按摩、冷熱敷，協(xié)助患者翻身；術后去枕平臥，適當予吸氧，術后使用止痛泵24 h，術后1 d協(xié)助患者下床。觀察組在常規(guī)護理基礎上行功能康復操，在腹腔鏡術后6 h且生命體征穩(wěn)定后實施：(1)囑患者雙腳并攏平臥，繃直腳背，伸直雙臂緊貼軀體兩側，手掌朝上撐開肩膀，指導患者腹部深呼吸，胸腹部挺起；(2)雙手放于軀體兩側，緩慢伸直于頭頂，上舉雙上肢后慢放回軀體；(3)雙手交叉放于后腦，頭部抬前并往下頜靠攏；(4)雙腿緊繃平置于病床，伸直左腿上抬30～45°，交換右腿；(5)雙手掌撐起軀體，雙腿平放，腰部分離床板。⑹往復深呼吸4次，左右翻身4次，來回屈膝4次，左右肩胛肌群左右手交叉按拿4次，擴胸運動4次，雙手上、下高舉4次，腹部、膈肌下緣按摩4次，并攏手指放于肩部前后轉動肩關節(jié)20次，15～20 min。上述動作每組10次，2次/d。

1.3 觀察及判斷標準[4](1)不同時間段疼痛程度；(2)術后相關時間指標；(3)非切口疼痛發(fā)生情況。參照視覺模擬疼痛評分量表(VAS)評定疼痛，分值0～10分，分數(shù)與疼痛程度呈正比。

2 結 果

2.1 不同時間段疼痛程度 觀察組術后24 h、術后48 h、術后 72 h VAS評分均高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組不同時間段疼痛比較

2.2 術后相關時間指標 觀察組術后各項時間指標均短于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組術后相關時間比較

2.3 非切口疼痛發(fā)生率 觀察組非切口疼痛發(fā)生率為7.81%，低于對照組的25.00% (x2=6.8927，P<0.01)。見表3。

表3 兩組非切口疼痛發(fā)生情況[例(%)]

注：1)與對照組比較P<0.01

3 討 論

目前，關于腹腔鏡手術非切口疼痛的發(fā)生機制尚不清楚，臨床初步認為與以下幾點有關。(1)腹內殘留CO2氣體：腹腔鏡手術需要建立CO2人工氣腹，大量的CO2氣體會擴散于腹腔內并被吸收，酸化腹腔，產(chǎn)生碳酸，對腹膜造成刺激，使腹膜對腹腔內臟器的支撐作用減弱，從而誘發(fā)肩背、肋間疼痛[5]。(2)手術體位：為將術野暴露充分，便于醫(yī)生術中盆腔操作，婦科腹腔鏡術多采取臀高頭低體位，易增加下肢靜脈回流，提高膈肌，壓迫肺部，減少潮氣量，阻礙氣體交換，減弱肺通氣功能，使CO2氣體蓄積于體內，誘發(fā)高碳酸血癥，嚴重刺激腹膜、膈神經(jīng)，引起疼痛[6]。(3)膈神經(jīng)牽拉：術中腹壓持續(xù)上升，膈肌上抬后膈神經(jīng)被牽扯受到刺激，從而堵塞神經(jīng)內血管或造成缺血，誘發(fā)頸神經(jīng)支配區(qū)域疼痛[7]。(4)積血刺激：由于術后膈肌右下側存在較多積血，易刺激膈肌，加上CO2殘余氣體，故而肩部易感疼痛[8]。(5)充氣的溫度、時間、速度：充氣溫度過低，充氣過快或時間太短均可引起術后非切口疼痛。婦科腹腔鏡氣體灌注的標準溫度為20 ℃，適當加熱氣體至37 ℃左右，可緩解術后非切口疼痛，特別是肩部、膈肌疼痛；同時，術中慢速充氣可預防術后肩背疼痛發(fā)生，且不干擾手術。

功能康復操的理論依據(jù)為自理護理模式，合理使用術前準備時間，對患者進行床上功能康復程序、動作的教導，以積極調動其主觀能動性，強化患者自護能力，從而加快術后康復。本結果顯示：觀察組術后24 h、術后48 h、術后72 h VAS評分均比對照組高，且非切口疼痛發(fā)生率比對照組低，提示腹腔鏡手術治療的婦科患者應用功能康復操可顯著減少術后非切口疼痛的發(fā)生，并減輕術后疼痛程度。原因分析如下：護士待患者術后生命體征穩(wěn)定的狀態(tài)下，指導患者翻身、深呼吸訓練及腹部、四肢運動練習，有利于體內CO2氣體加快排出。這是因為適當?shù)母共?、胸部肌肉鍛煉可以促進局部創(chuàng)面血液循環(huán)改善，四肢運動能避免乳酸蓄積，防止下肢深靜脈形成血栓[9-10]。同時，術后指導患者腹式深呼吸，可提高患者肺泡通氣量及肺活量，以增加氧氣吸入量，提升氧分壓、血氧飽和度及動脈血氧量；合理化的過度通氣，能減小CO2氣腹，防止血液滲入CO2氣體而增加碳酸濃度，從而維持腹腔內酸性環(huán)境的穩(wěn)定性，避免CO2氣體傷及膈神經(jīng)，達到減輕疼痛的效果[11-12]。患者在護士指導下，利用肩部、膝髖關節(jié)作為側臥位支撐點，有助于放松肩部肌肉，從而緩解患者肩部疼痛[13]。

本研究尚顯示觀察組疼痛持續(xù)時間、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間均比對照組短，提示功能康復操有助于加快婦科腹腔鏡手術患者術后康復。在麻醉、CO2氣腹及體位的影響下，患者術后活動易受到限制，延緩患者康復進程。而通過早期床上做功能康復操，護士指導患者四肢屈曲活動，輔以患者腹部按摩，利用機械動力來刺激腸蠕動，有利于加快恢復胃腸蠕動，預防腸袢間粘連，緩解術后腹脹疼痛，加快患者術后排氣，間接縮短患者下床活動時間[14]。此外，從中醫(yī)角度來看，功能鍛煉具備行氣導滯、活血化瘀、調補氣血的作用，可改善婦科腹腔鏡手術患者全身血液循環(huán)，恢復胃腸功能，縮短尿管拔除時間；早期功能鍛煉尚可訓練膀胱肌，加快患者術后排尿[15]。關于患者心理狀態(tài)對腹腔鏡手術患者術后非切口疼痛的影響，有待擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術患者采用功能康復操的效果顯著，可有效降低術后非切口疼痛發(fā)生率，且顯減輕術后疼痛程度，促進患者早期康復，加快下床活動時間，縮短住院時間，值得推廣。