程 歡，陳家存

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的 4%[1]。病理類型包括膀胱尿路上皮癌、膀胱鱗狀細(xì)胞癌、膀胱腺癌，其他罕見的還有膀胱透明細(xì)胞癌、膀胱小細(xì)胞癌、膀胱類癌。其中最常見的是膀胱尿路上皮癌，約占膀胱癌患者總數(shù)的90%以上[2]。膀胱癌以膀胱三角區(qū)以及兩旁側(cè)壁為最常見好發(fā)部位。膀胱癌隨著年齡增加發(fā)病率明顯升高，并且同齡男性發(fā)病率是女性的3～4倍。絕大多數(shù)膀胱癌最初臨床表現(xiàn)是無痛性、間歇性全程肉眼血尿，也可表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀以及其他癥狀。膀胱等離子電切術(shù)后復(fù)發(fā)的高危非肌層浸潤性膀胱癌以及肌層浸潤性膀胱癌是完全腹腔鏡下膀胱根治性切除加原位回腸代膀胱術(shù)最佳適應(yīng)證。隨著社會(huì)發(fā)展和人類的進(jìn)步，人們不只局限于疾病的治療，也越來越注重術(shù)后的康復(fù)，于是快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念由此誕生，并由Shim等[3]于1995年首次提出，運(yùn)用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)的各種有效手段對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行處理，以最大程度地降低術(shù)后并發(fā)癥、減少應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者康復(fù)，從而使患者達(dá)到最佳的滿意度。經(jīng)過近20年的發(fā)展，取得了令人矚目的成績，已成為英國和加拿大兩國政府主導(dǎo)的臨床路徑。2007年江志偉等[4]將FTS理念引入我國?，F(xiàn)在FTS已經(jīng)普遍應(yīng)用于普外科、胸外科、骨科、整形外科等眾多學(xué)科中[5-6]。國外研究表明，當(dāng)前 FTS在泌尿外科的應(yīng)用尚處在起步階段并且在不斷完善中[7]。本文對(duì)FTS在完全腹腔鏡下膀胱根治性切除加原位回腸代膀胱術(shù)中應(yīng)用形式及其展望進(jìn)行綜述。

1 術(shù) 前

1.1 健康教育與家庭支持 既往有研究揭示，有部分患者術(shù)前會(huì)產(chǎn)生焦慮甚至抑郁，明顯增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。術(shù)前應(yīng)充分告知患者及其家屬疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方案及可能并發(fā)癥，緩解患者及其家屬的緊張、焦慮與不安。完全腹腔鏡下膀胱根治性切除加原位回腸代膀胱術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，發(fā)生各種并發(fā)癥的可能性較大，術(shù)后可能存在一段時(shí)間的生活無法自理及心情急躁等情況。這就需要患者家屬給予基本的生活上支持及鼓勵(lì)和陪伴；患者良好的心理生理準(zhǔn)備、親友的支持及家庭環(huán)境的準(zhǔn)備能夠明顯改善患者的預(yù)后、降低手術(shù)應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥以及縮短住院時(shí)間。

1.2 禁食禁水 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h的原則，能夠明顯降低術(shù)中的誤吸及肺炎的發(fā)生率。而FST理念指出患者過早禁食禁水會(huì)造成術(shù)前焦慮、緊張心理，補(bǔ)液量反而增大，并且使患者出現(xiàn)明顯的饑餓和焦慮，引起胰島素抵抗[10]，術(shù)后血糖升高加重應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)。有研究表明，人體在進(jìn)食固體6 h、液體2 h 后胃即可排空。FTS認(rèn)為術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h進(jìn)水或高濃度碳水化合物無明顯不良反應(yīng)，并且可以增加患者的舒適度，減少緊張焦慮、低血糖及術(shù)后嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。

1.3 腸道準(zhǔn)備 為了降低術(shù)后感染發(fā)生率及新膀胱吻合口處漏，傳統(tǒng)觀念的腸道準(zhǔn)備包括術(shù)前3 d開始流質(zhì)飲食、口服瀉劑和術(shù)前清潔灌腸。從理論上說傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備會(huì)降低術(shù)后感染發(fā)生，但近些年Slim等[12]研究表明術(shù)前腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，反而加重患者術(shù)前脫水狀態(tài)，升高患者血壓，產(chǎn)生焦慮不適感，增加術(shù)后腸麻痹發(fā)生率等，從而不利于患者術(shù)后康復(fù)。Ferguson等[13]的研究使全膀胱根治性切除的術(shù)前腸道準(zhǔn)備也受到了一定質(zhì)疑。既往研究報(bào)道了在術(shù)前只接受1 d的腸道準(zhǔn)備下，行根治性膀胱全切+尿流改道手術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有增加，反而獲得了滿意的效果[14]。

2 術(shù) 中

2.1 保溫 術(shù)中保溫也是FTS的一重要環(huán)節(jié)。Bock等[15]研究表明，術(shù)中溫度過低會(huì)增加術(shù)后傷口感染率，增加術(shù)中失血量，延緩患者蘇醒時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等，進(jìn)而延緩患者術(shù)后康復(fù)。因此在術(shù)中及術(shù)后必須采取保溫措施：將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至26 ℃，患者頭部及下肢墊保暖棉被，腹腔鏡進(jìn)氣和腔內(nèi)手術(shù)沖洗液加溫等。

2.2 麻醉方式選擇 良好的麻醉方式是FTS不可或缺的一部分，可減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)、降低并發(fā)癥、促進(jìn)患者早日康復(fù)。符合全膀胱麻醉方法主要有胸段硬膜外麻醉和全麻；有研究表明胸段硬膜外麻醉相比全麻，更能降低術(shù)后疼痛，減少腸梗阻、呼吸抑制等發(fā)生率[16]。胸段硬膜外麻醉可能存在出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，但聯(lián)合全麻能夠明顯減少全麻藥物用量并且能夠降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用利大于弊[17]。但目前國內(nèi)符合腹腔鏡的最佳麻醉方式仍然是全身麻醉+肌松藥+氣管插管。

2.3 補(bǔ)液 術(shù)中大量補(bǔ)液，特別是晶體溶液容易加重心肺負(fù)擔(dān)、引起組織水腫、增加術(shù)后腸麻痹發(fā)生率和延長患者住院時(shí)間等[18]。術(shù)中在維持患者正常生命體征情況下，應(yīng)限制液體輸入量。FTS理念還提倡遵循“少出血、少輸血、不輸血” 的原則，加強(qiáng)術(shù)中血液保護(hù)理念和技術(shù)的應(yīng)用，達(dá)到無血手術(shù)的目的[19]。 因此，術(shù)中應(yīng)做到根據(jù)患者病情輸血及嚴(yán)格掌握輸血指征等。

2.4 微創(chuàng) 以往開放式根治性膀胱切除術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)大、時(shí)間長、傷口大、術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率高等特點(diǎn)[20]。近些年，隨著微創(chuàng)的不斷發(fā)展，目前我國腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)的機(jī)器人手術(shù)已越來越受重視并處在不斷探索發(fā)展中；腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)相比開放手術(shù)能明顯減少術(shù)中帶來的創(chuàng)傷、縮短胃腸道通氣時(shí)間、降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率等，顯然更加契合FTS理念的要求。

3 術(shù) 后

3.1 鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛是常見的并發(fā)癥，良好的鎮(zhèn)痛是降低術(shù)后應(yīng)激的有效方法[21]，并且有利于患者早期活動(dòng)、進(jìn)食。多模式鎮(zhèn)痛法是最符合FTS理念的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，包括局麻藥物、自控鎮(zhèn)痛、非甾體抗炎藥等。術(shù)后輕微疼痛以在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自控鎮(zhèn)痛為主及口服非甾體抗炎藥為輔；疼痛較重可采取硬膜外鎮(zhèn)痛。阿片類鎮(zhèn)痛藥有較嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)盡量減少用量。

3.2 進(jìn)食 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后首次進(jìn)食一般需待腸道通氣后，一般需要3～4 d，年老者甚至1周左右。國外研究表明術(shù)后早期進(jìn)食不僅能夠促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、維持腸黏膜功能、降低麻痹性腸梗阻發(fā)生率，還能降低術(shù)后胰島素抵抗、促進(jìn)傷口愈合等[22]。所以FTS理念主張患者術(shù)后4～5 h就可以開始全流質(zhì)飲食，再慢慢過渡到正常飲食，具體飲食量以患者本身情況而定。

3.3 早期下床 雖然術(shù)后患者精神狀態(tài)及自主活動(dòng)能力差，但長時(shí)間臥床會(huì)增加肺部感染、肌肉萎縮、肌肉蛋白氮丟失和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。FTS理念倡導(dǎo)并鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，清醒后即可在床上活動(dòng)四肢，體力允許情況下可下地行走2～3次，目標(biāo)是1～2 h，術(shù)后1 d開始輔助下床活動(dòng)4～6 h[23]。

4 總結(jié)與展望

實(shí)踐證明FTS通過具體的圍手術(shù)期管理優(yōu)化模式，能夠減少應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥、患者痛苦及住院時(shí)間，使患者早日康復(fù)及獲得更好的滿意度。原位回腸代膀胱術(shù)較其他泌尿外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷大，患者術(shù)后需要康復(fù)時(shí)間長，并且新膀胱易發(fā)生尿潴留、殘余尿增多、尿路感染等各種并發(fā)癥。FTS有著非常廣闊的發(fā)展前景，但其在泌尿外科仍處在不斷探索發(fā)展階段，為將FTS更好地應(yīng)用于臨床工作中，需要手術(shù)科室、麻醉科、護(hù)理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的緊密協(xié)作和共同努力。不斷完善FTS，使原位回腸代膀胱術(shù)更加微創(chuàng)、安全、有效。