顏勇軍

(四川省安岳縣人民醫(yī)院麻醉科，四川 資陽 642350)

目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)是指根據(jù)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、疾病種類、術(shù)前全身狀況及容量狀態(tài)等采取的個體化補液方案，是高危手術(shù)病人最優(yōu)化液體管理的重要組成部分，也是加速康復外科(ERAS)的重要組成部分。圍術(shù)期液體治療不恰當會造成多種并發(fā)癥，尤其是老年患者心肺功能儲備下降，易并發(fā)心力衰竭。GDFT通過最優(yōu)化的心臟前負荷，既可維持有效血容量，保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又可避免組織水腫，減少并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)。2017年Som等[1]發(fā)表的一篇關(guān)于非心臟手術(shù)病人GDFT的Meta分析表明，GDFT能顯著減少傷口感染、腹部并發(fā)癥、術(shù)后低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。目前各種研究中達到目標所采用的評估指標、監(jiān)測方法、實施方案很多，本文對近年出現(xiàn)及應用較多的GDFT監(jiān)測指標進行綜述。

1 中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈血壓

中心靜脈壓(CVP)過去認為是與心血管功能相匹配的血管內(nèi)容量，因此常用于術(shù)中監(jiān)測，必要時還需結(jié)合有創(chuàng)動脈血壓的結(jié)果進一步進行液體負荷試驗。然而Pestel等[2]在對豬模型血容量監(jiān)測的研究中指出，在失血量小于30%的預計血容量時并不引起CVP的明顯變化，此外在病理狀態(tài)下，CVP的變化范圍較大，如機械通氣壓力較高或進行胸腹部的手術(shù)后，用固定帶或有大量腹水的患者，胸腔內(nèi)的負壓顯著下降，引起CVP明顯升高；反之由于機械通氣壓力的不足、急性左心功能不全、急性肺組織病變以及大氣道阻塞等種種原因而導致的呼吸增強、增快時，胸腔內(nèi)的負壓則顯著升高，將引起CVP明顯下降。由此可見，CVP作為目標導向的液體治療監(jiān)測指標是不準確的。

有創(chuàng)動脈血壓(IABP)也是以往臨床實踐中常用的循環(huán)監(jiān)測指標。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關(guān)變化可有效指導輸液。Kang等[3]的一項臨床研究表明胸科手術(shù)中在單肺通氣向雙肺通氣的過渡階段的肺復張時期，由于非通氣側(cè)肺的分流及單肺通氣期間為防止氣壓傷設(shè)置較小的潮氣量，此時平均動脈壓(MAP)的變化較每搏量變異率(SVV)更有價值。但在最近的臨床實踐中通過動脈輪廓分析法可得到一系列連續(xù)性的血流動力學參數(shù)，如連續(xù)心排血量、每搏量、每搏量變異等?？梢姡珻VP和IABP聯(lián)合應用對危重病人的液體治療指導仍有一定意義。

2 校正血流時間

校正血流時間(corrected flow time，F(xiàn)Tc)是通過超聲多普勒測得收縮期血流時間結(jié)合患者心率經(jīng)過Bazett公式修正所得的一種新型循環(huán)監(jiān)測指標，在神經(jīng)外科、移植科等危重手術(shù)中已逐漸應用，其靈敏度和特異度不受患者機械通氣、心律失常及其他心肺病理狀態(tài)的影響。Su等[4]在一項關(guān)于肝移植手術(shù)的隨機對照試驗中應用FTc作為反映心臟前負荷的指標進行液體管理中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Tc在330～340 ms患者的容量反應性在較好的狀態(tài)，F(xiàn)Tc的減少表明血容量減少或周圍血管收縮，這與在此前多項試驗中得出的降主動脈FTc正常范圍在330～360 ms一致。

Srivastava等[5]在一項隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)以經(jīng)食管超聲監(jiān)測FTc和SV變化值為目標導向指導腎移植手術(shù)的液體管理，同CVP組一樣能滿足液體受體需求，較快恢復移植腎功能，且能顯著降低液體過載及術(shù)后容量過載相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)食管超聲定位較難，需有專業(yè)培訓人員操作，且不適于食管疾病、主動脈球囊反搏及主動脈嚴重縮窄的病人，還可能會受手術(shù)操作及電刀的影響。此外，Hossein-Nejad等[6]研究發(fā)現(xiàn)通過頸動脈血管超聲監(jiān)測FTc波形分析可預測血管內(nèi)容量的改變。頸動脈血管超聲較經(jīng)食管超聲患者耐受度更高，但目前的臨床實踐中還沒有標準化的測量流程及準確的FTc目標范圍，尚需要進一步的研究。

3 功能性血流動力學參數(shù)

功能性血流動力學參數(shù)(FHP)監(jiān)測包括收縮壓變異率(SPV)、SVV、脈壓變異率(PPV)等，是一種全新的血流動力學監(jiān)測方法，它以心肺交互作用為基本原理，以循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運動影響的程度作為衡量指標，排除了動脈血管順應性的影響，較CVP、肺動脈閉塞壓(PAOP)等靜態(tài)指標在預測容量反應性上有明顯優(yōu)勢[7]。常用的FHP監(jiān)測方法有肺動脈導管、脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量(PiCCO)、經(jīng)食管超聲心動圖、FloTrac/Vigileo監(jiān)測等。目前肺動脈導管由于其創(chuàng)傷大，對預后轉(zhuǎn)歸的影響較大，已被逐漸淘汰。PiCCO因其測量結(jié)果的準確性受患者心律失常、主動脈瓣病變以及動脈疾病的影響和在開胸手術(shù)中不能準確地反映前負荷情況，在心胸手術(shù)中的應用受到限制[8]。FloTrac/Vigileo監(jiān)測由于其對心律及潮氣量的要求較嚴格受到一定限制。

SVV是指在機械通氣時，在一個呼吸周期中心臟每搏量(SV)的變異程度。其正常值為 10%～15%，通常>13%提示循環(huán)血容量不足。在機械通氣期間，吸氣時患者右心室每搏量減少而左室每搏量增加，呼氣時則相反，這是由于機械通氣作用使得患者胸腔內(nèi)壓力周期性增高對腔靜脈、主動脈以及肺血管床的壓迫而引起左右心室前后負荷周期性變化[9]。每搏輸出量的這種周期性變化在所有患者中都可以觀察到，但在低血容量患者中更加明顯。Benes等[10]對應用SVV指導的高危手術(shù)患者的前瞻性隨機對照試驗表明在腹部手術(shù)中應用SVV和Vigileo心排血量監(jiān)測使術(shù)中血流動力學更穩(wěn)定且在術(shù)畢乳酸水平較對照組更低，在持續(xù)到術(shù)后8 h的觀察中發(fā)現(xiàn)，試驗組較對照組的血乳酸水平下降，動脈血pH值增高，然而混合靜脈血氧飽和度(SvO2)兩組沒有顯著性差異。該試驗也指出在術(shù)后監(jiān)測指標中血乳酸水平較SvO2能更好地反映患者的循環(huán)狀態(tài)，因為后者由于再灌注時期血流動力學的不穩(wěn)定及血容量較低會使循環(huán)恢復變緩，這可能影響SvO2的準確性。

SPV或PPV亦與SVV具有相似甚至更優(yōu)的臨床指導意義，可用于沒有專業(yè)測量SVV設(shè)備的醫(yī)院。然而SPV和PPV也有其局限性，其要求在一個規(guī)則的心律、標準的通氣模式下應用，還同時受到諸如胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓或有心衰等因素影響[11]。Hong等[12]在對于使用機械通氣的重癥病人的研究中發(fā)現(xiàn)，PPV在容量反應性的敏感性上優(yōu)于SPV。目前許多學者研究發(fā)現(xiàn)，通過諸如被動直腿抬高試驗、潮氣量變化試驗等可以提高PPV對于心律失常、小潮氣量等特殊病人在監(jiān)測血流動力學時的準確性，使PPV在臨床上的應用更加廣泛[13-14]。

4 中心靜脈血氧飽和度

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)反映組織細胞的氧代謝水平，是組織氧利用的一個良好標志，反映呼吸和循環(huán)功能，主要用于輔助指導高危手術(shù)患者血流動力學管理及判斷患者預后等，一般通過肺動脈導管、腦氧飽和度或血氣監(jiān)測等方法獲得。ScvO2與氧供需平衡密切相關(guān)，可直接反映氧供(DO2)和心排血量(CO)，且機體氧代謝水平的變化往往較血流動力學改變更早。因此，ScvO2較其他常用指標更能準確反映機體組織氧代謝水平和細胞氧利用狀況及心血管功能情況。有報道在關(guān)于高?；颊咝g(shù)中和術(shù)后ScvO2監(jiān)測的多中心研究中指出在血流動力學穩(wěn)定時，氧需求較易控制，提高ScvO2值可改善氧輸送(動脈血氧飽和度、血紅蛋白和心排血量)，因此ScvO2值控制在70%～75%以上可作為一個改善高風險手術(shù)病人預后的靶向目標[15]。然而最近的一項大樣本多中心隨機對照試驗并未發(fā)現(xiàn)通過監(jiān)測ScvO2可明顯降低患者病死率[16]。由此可見，ScvO2還應該與其他監(jiān)測指標聯(lián)合使用而在危重手術(shù)中進行目標導向液體治療。

5 胸腔內(nèi)血容積指數(shù)

胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)是以容量參數(shù)直接反映心臟容量狀態(tài)的一項動態(tài)指標，經(jīng)肺溫度稀釋法所得ITBVI為容量性指標，較CVP、肺毛細血管嵌壓等壓力指標能更好地評估機體的容量狀態(tài)，且相對于肺動脈導管、超聲多普勒、胸阻抗測量法等來說，其操作更簡便，可重復性強，清醒患者均能良好耐受；并有不引起食管黏膜損傷，不易致心律失常、肺動脈破裂等優(yōu)點。Oshima等[17]研究證實，ITBVI是評估食管癌根治術(shù)患者血容量狀態(tài)的有效參數(shù)。李鳳仙等[18]研究表明，以ITBVI為監(jiān)測指標在老年食管癌患者中進行目標導向液體治療，術(shù)中以維持正常ITBVI為目標導向液體治療，有利于患者維持心排血量，可減少肺部滲出，不增加肺水腫風險。ITBVI由于消除了胸腔壓力和心肌順應性等因素的干擾，較其他指標更能反映機體前負荷狀態(tài)。

6 結(jié) 語

目前對于GDFT預后的研究仍有分歧，且由于應用GDFT的高費用、操作有創(chuàng)等，未來GDFT的進一步發(fā)展仍面臨諸多挑戰(zhàn)，但GDFT仍是臨床液體治療發(fā)展的新方向。CVP和有創(chuàng)動脈監(jiān)測雖然精確度有所不足，對于常規(guī)手術(shù)仍有很大的價值；對于高危手術(shù)通過超聲多普勒監(jiān)測FTc或經(jīng)PiCCO、FloTrac/Vigileo、食管超聲監(jiān)測FHP更為理想；ScvO2及ITBVI作為輔助監(jiān)測指標也有一定意義。隨著GDFT應用范圍的不斷擴大，未來理想的GDFT監(jiān)測指標是無創(chuàng)或微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟、準確且操作簡單，在今后的臨床實踐中多頻生物電阻抗、光學體積描記術(shù)等無創(chuàng)的方法能很好地用于患者循環(huán)容量監(jiān)測，GDFT的應用將會更加廣泛。