張艷華

玉溪市人民醫(yī)院超聲科，云南玉溪 653100

甲狀腺位置表淺，最常用的檢查就是超聲檢查，在臨床中屬于最為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥之一，多數(shù)患者都表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)，少部分為惡性結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)只需要長期監(jiān)測即可[1]，不需要行干預(yù)措施，但是惡性結(jié)節(jié)則需要手術(shù)治療，手術(shù)后長期無病率為90%以上[2]。所以需要對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者進行長期或終生的評估與監(jiān)測。超聲屬于影響學(xué)重要的手段之一，在甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的全稱管理中有著不可代替的作用。

1 甲狀腺超聲檢查的歷史

超聲是1880年，法國物理學(xué)家皮埃爾.居里發(fā)現(xiàn)了正壓電效應(yīng)，在壓電晶體在受到外力的作用下會產(chǎn)生電荷[3]，反之，若把電荷加在晶體的兩端，晶體就會變形，產(chǎn)生超聲波，隨著科學(xué)家的不斷研究，在1941年，研發(fā)了世界上第一臺用于探測海上冰山的超聲波回聲定位儀，第二年，則研發(fā)了透射超聲波定位腦室，1950年，就有學(xué)者用來診斷腦腫瘤疾病[4]。經(jīng)過了大半個世紀(jì)的發(fā)展，超聲技術(shù)已經(jīng)發(fā)生了巨大的革命性進展。對大量的文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)超聲成像技術(shù)無論是從局部還是整體都有了重大的發(fā)展。ATA在近20年來頒布了4個指南，都指出甲狀腺超聲已經(jīng)普遍使用，在2006年也重新修訂了甲狀腺結(jié)節(jié)的長期管理，2009年，提出了對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲的可疑征象[5]，2015年提出了超聲的惡性風(fēng)險分層與基于風(fēng)險分層的細(xì)針抽吸活檢決策，也強調(diào)了超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)管理中的作用。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲篩查

甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查與地域和目標(biāo)人群存在相關(guān)性，若在碘缺乏地區(qū)，較為常見的是地方性甲狀腺腫與毒性腺瘤等，在超聲篩查地區(qū)人群中需要注意甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)改變，若在碘輻射地區(qū)，則需要側(cè)重甲狀腺癌的篩查，在這一篩查過程中需要注意甲狀腺疾病發(fā)生的危險因素，需要重視甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查與甲狀腺癌的檢出。2015,ATA《兒童甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌真診治指南》[6]提出，應(yīng)用超聲檢查觸診不能夠發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，但是卻可以改善患者的預(yù)后，為此，需要推廣超聲在甲狀腺等病癥中的篩查。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲風(fēng)險分層評價

對甲狀腺結(jié)節(jié)進行規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化的評估對于甲狀腺專業(yè)臨床醫(yī)師與超聲醫(yī)師來說，始終存在困擾，對當(dāng)前超聲風(fēng)險分層進行分析，主要包括：（1）成人ATA指南超聲風(fēng)險分層：其主要是2015年ATA指出的診療指南，主要包括5個風(fēng)險級別：①高度可疑惡性，風(fēng)險率在70%～90%之間，超聲特征主要表現(xiàn)為：微鈣化，不規(guī)則邊緣，邊緣鈣化中斷，甲狀腺被膜受侵[7]，縱橫比在1以上，而在FNA的指證中則有說明：結(jié)節(jié)最大徑在1 cm以上，需要進行診斷性FNA，用來排除或證實為惡性腫瘤，結(jié)節(jié)直徑在1 cm以下，需要對其進行隨訪，時間為6～12個月。②中度懷疑惡性，風(fēng)險率為10%～20%之間，低回聲有以下特征：無鈣化，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，無腺體外侵犯，F(xiàn)NA的指證中說明：結(jié)節(jié)最大徑在1 cm以上，要行診斷性FNA，結(jié)節(jié)直徑在1 cm以下，要進行隨訪，隨訪時間控制在2～18個月。③低度懷疑惡性，風(fēng)險率為5%～10%之間，表現(xiàn)為無微鈣化，縱橫比在1以上，邊緣不規(guī)則[8]。④極低度可疑惡性，風(fēng)險率在3%以下，表現(xiàn)為無微鈣化，縱橫比＞1，邊緣不規(guī)則。⑤良性，囊性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險率＜1,FNA指證：不需要進行FNA與超聲隨訪，若結(jié)節(jié)較大，則可疑做穿刺抽吸治療，還可以適當(dāng)進行細(xì)胞學(xué)檢查[9-10]。（2）兒童ATA指南超聲風(fēng)險分層：2009年，ATA指南中有對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，其表明與成年人基本相同，但是兒童的甲狀腺腫瘤與成人的在組織學(xué)類型與臨床表現(xiàn)和長期預(yù)后等方面有不同表現(xiàn)，基于此，學(xué)者經(jīng)過研究在2015年ATA頒布了針對兒童與青少年人群的DTC診治指南，在對兒童進行評估時，需要注意以下情況：不能根據(jù)結(jié)節(jié)的大小進行評估，需要充分考慮臨床表現(xiàn)，在兒童進行FNA時，需要在超聲引導(dǎo)下完成，另外，在兒童中可能存在PTC，需要格外注意，若FNA提示中間狀態(tài)[11]，則需要重復(fù)進行FNA,還可以推薦進行甲狀腺腺葉切除手術(shù)。

4 良性結(jié)節(jié)的隨訪

在2009年，ATA指南有說明，對于細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性的結(jié)節(jié)，推薦隨訪，在6～18個月的隨訪期間，若結(jié)節(jié)帶下穩(wěn)定，臨床檢查與超聲隨訪時間可以延長到3～5年，若超聲證實兩個切面增長在20以上[12]，則表明可能出現(xiàn)了超聲征象，所以需要重復(fù)FNA，還需要在超聲引導(dǎo)下進行。2015年成人ATA指南建議主要針對細(xì)胞學(xué)證實：需要根據(jù)惡性風(fēng)險分層對超聲進行隨訪，若在隨訪的12個月內(nèi)，超聲顯示高度疑似惡性結(jié)節(jié)，則需要重復(fù)超聲和超聲引導(dǎo)下FNA，若超聲顯示低至中度疑似惡性結(jié)節(jié)，在隨訪的12～24個月內(nèi)，需要重復(fù)超聲[13]，若證實其出現(xiàn)了可疑的超聲低度懷疑惡性結(jié)節(jié)，則需要重復(fù)FNA指標(biāo)。若1個結(jié)節(jié)做過2次FNA，且都提示良性，則不需要再對其進行超聲監(jiān)測，但若是結(jié)節(jié)的體積較大，則需要應(yīng)用超聲對結(jié)節(jié)進行監(jiān)測。

2015年兒童指南對良性結(jié)節(jié)有新的說明，其指出，良性病變需要進行超聲隨訪，出現(xiàn)可疑表現(xiàn)或是病變持續(xù)增長時需要重復(fù)FNA，另外若良性結(jié)節(jié)在4厘米以上，且增長較為迅速，則可能提示惡性表現(xiàn)，應(yīng)該考慮手術(shù)治療。

5 超聲對甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的評估與隨訪

復(fù)發(fā)是指甲狀腺癌在手術(shù)治療后，殘留癌細(xì)胞繼續(xù)增值，進而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。在患者手術(shù)后進行超聲監(jiān)測評估，能夠有效了解手術(shù)時候達到了預(yù)期目標(biāo)，是否成功。一半情況，最佳的評估時機是在首次手術(shù)后的2～4周內(nèi)進行評估[14]，此階段的局部軟組織腫脹已經(jīng)消失。然后在3～6個月內(nèi)進行隨訪。

評估的方法主要有：按照公式1/6*π*D1*D2*D3（D1:長徑；D2:橫徑；D3:前后徑。 ）比較治療前后的體積變化情況。酒精注射治療，射頻消融治療；若淋巴結(jié)的體積增大，血流信號增多，則可懷疑治療無效或是疾病有了進一步發(fā)展。

超聲監(jiān)測內(nèi)容主要有：患者手術(shù)區(qū)域是否存在腺葉殘留、明膠海綿是否完全吸收，頸部淋巴結(jié)是否有微鈣化、強回聲以及淋巴結(jié)變圓等情況[15]，還需要鑒別手術(shù)后是否存在瘢痕、斷端神經(jīng)瘤與炎性反應(yīng)性腫大淋巴結(jié)。

隨訪時間：在成人患者甲狀腺切除手術(shù)后，需要在6～12個月內(nèi)復(fù)查頸部超聲，查看頸部淋巴結(jié)是否出現(xiàn)了復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，兒童在需要在手術(shù)后的6個月內(nèi)復(fù)查，若患兒為低度復(fù)發(fā)風(fēng)險兒童，每年還需要復(fù)查1次頸部超聲。然后對患兒進行2～5年的隨訪。

綜上所述，在甲狀腺結(jié)節(jié)的全程管理過程中超聲發(fā)揮重要的作用，主要有篩查、風(fēng)險評估以及隨訪和手術(shù)后隨訪等，隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)計數(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查流程也在逐漸成熟，對于當(dāng)前過度診斷與診斷不足的現(xiàn)狀，對于實現(xiàn)全民收益與個體化精準(zhǔn)診療有顯著優(yōu)勢。