朱 艷，傅曉冬

剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生靜脈性腦梗死病例罕見(jiàn)。靜脈性腦梗死是指靜脈性因素導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、出血、軟化，從而形成梗死灶的一類疾病。我院2016年發(fā)生1例剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈性腦梗死，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者黎某，女27歲，孕35+4周，因“停經(jīng)35+4周，血壓升高半月”入院，查體：T：36.8，P：79，R：20，BP：140/100mmHg。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹彭隆，宮底劍突下4橫指，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，脊柱正常，四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)及動(dòng)脈搏動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。?？茩z查：宮高29cm，腹圍98cm，胎方位LOA，先露浮，胎心率140次/分。骨盆外測(cè)量：髂前上棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑18cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑10cm，估算胎兒體重2000g。B超示：?jiǎn)翁?，存活，頭位，雙頂徑8.6cm，股骨徑6.6cm，胎盤成熟度II級(jí)；羊水最大暗區(qū)3.6cm，羊水指數(shù)11.4cm。血常規(guī)、凝血系列、肝功、腎功、血糖均正常，尿常規(guī)示：尿蛋白(3+)，24小時(shí)尿蛋白定量8.106g，入院后診斷：子癇前期(重度)；孕1產(chǎn)0妊娠35+4周。入院后給于促胎肺成熟、鎮(zhèn)靜、解痙治療48小時(shí)后，剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后常規(guī)降壓、補(bǔ)液等治療，術(shù)后第7天患者下床時(shí)突然出現(xiàn)抽搐、牙關(guān)緊閉、意識(shí)喪失。給于吸氧、通暢氣道、防舌后墜、咬傷，靜脈推注地西泮10mg，靜滴硫酸鎂等對(duì)癥處理，30秒后患者神志呼吸恢復(fù)。查體：T：37.9，P：122，R：16，BP：153/87mmHg，神志清，精神差，言語(yǔ)清晰，問(wèn)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。伸舌右偏。頸略抵抗。右側(cè)上肢肌力I級(jí)，右手指肌力3級(jí)，右側(cè)下肢肌力0級(jí)。右側(cè)肢體肌張力減低，腱反射減弱，病理征未引出。小便予留置尿管。凝血系列：APTT：18.80s，D-Di：29.26ug/mL，F(xiàn)DP：>64ug/Ml。頭顱CT示：左頂葉大片水腫區(qū)伴邊緣灶狀出血。頭顱MRI示：左額葉皮層異常信號(hào)伴灶狀出血，結(jié)合病史考慮與妊娠高血壓有關(guān)，不排除靜脈性腦梗死。次日復(fù)查頭顱MRV示上失狀竇中部充盈缺損，考慮靜脈竇血栓形成。患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，轉(zhuǎn)入診斷：1.上失狀竇靜脈血栓形成；2.子癇前期(重度)；3.孕1產(chǎn)0妊娠35+6周LOA剖宮產(chǎn)；4.早產(chǎn)；5.早產(chǎn)兒，入神經(jīng)內(nèi)科后給于抗凝、抗血小板聚集、脫水降顱壓、改善循環(huán)、補(bǔ)液、抗感染、保護(hù)胃粘膜、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、心肌對(duì)癥治療。治療22天患者在家人扶持下可下床鍛煉，治療39天患者自行下床行走活動(dòng)，轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療，查體：BP：120/70mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。伸舌右偏。右側(cè)上肢肌力V級(jí)，右側(cè)下肢肌力IV級(jí)。右側(cè)肢體肌張力減低，腱反射減弱，右側(cè)巴征陽(yáng)性，查多克征陽(yáng)性。

2 討 論

顱內(nèi)靜脈竇及靜脈血栓形成是一組由于多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管病，統(tǒng)稱腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(cerebralvenousthrombosis，CVT)與動(dòng)脈血栓形成相比，CVT的發(fā)病率相對(duì)較低，約為每年(1.5-2.5)/100萬(wàn)，占所有卒中的1%。多見(jiàn)于老年人和產(chǎn)褥期婦女[1]。其臨床癥狀因病因病變部位不同而表現(xiàn)各異。由于CVT發(fā)生的部位、范圍、阻塞速度、發(fā)病年齡、病因不同，其臨床表現(xiàn)多種多樣。但共同的臨床表現(xiàn)包括高顱壓癥狀、卒中癥狀以及腦病樣癥狀。診斷主要根據(jù)典型的病史、高顱壓癥狀、以及CT、MRI、MRV等影像特征。DSA顱內(nèi)靜脈血管造影可以明確診斷。治療主要以抗凝、溶栓、介入及對(duì)癥治療[1]。產(chǎn)后因血流緩慢、生理性血液高凝狀態(tài)、產(chǎn)后活動(dòng)少、剖宮產(chǎn)損傷等因素導(dǎo)致雙下肢靜脈血栓形成較為常見(jiàn)，而該患者出現(xiàn)上失狀竇靜脈竇血栓形成引起左額葉皮層灶狀出血致左側(cè)第一軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)功能障礙導(dǎo)致右側(cè)肢體癱瘓此類病例較為罕見(jiàn)。此患者搶救及時(shí)經(jīng)抗凝、抗血小板聚集、脫水降顱壓、改善循環(huán)等治療效果較好，患者回歸社會(huì)。此例患者后引起我科的特別重視，產(chǎn)婦中特別是肥胖、子癇前期、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血等高危患者產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后24小時(shí)以后常規(guī)給于低分子肝素鈣5000IU皮下注射每日一次連用5天，應(yīng)用至今再未出現(xiàn)靜脈性腦梗死及其它部位靜脈血栓形成以及因應(yīng)用低分子肝素鈣導(dǎo)致患者發(fā)生產(chǎn)后大出血。此類的治療同行們可以借鑒。