目前我國的醫(yī)學臨床實習教學大多采用傳統(tǒng)教學方法（lecture-based learning，LBL）。這種單向式、“填鴨式”的方法雖然具有知識連貫、系統(tǒng)性強等優(yōu)點，但是一方面過程比較單調枯燥，不利于激發(fā)學生的學習自主性。另一方面僅靠帶教老師照本宣科的教導和學生對死記硬背的方法，容易出現(xiàn)基礎理論與臨床實踐相脫節(jié)，限制了學生臨床思維的形成與應用。

2002年美國教育學家Larry K. Michaelsen提出了以團隊為基礎的學習模式（team-based learning，TBL），這種新型的教學模式是以學生團隊協(xié)作為基礎，教師講授與學生討論相結合為方式，實踐表明該教學法既能培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力，又能培養(yǎng)學生團隊精神和競爭意識[1]，取得了滿意的效果。筆者進行TBL教學方法的嘗試與探索，總結該教學模式的優(yōu)缺點，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月—2017年12月進入骨外科實習的本科臨床醫(yī)學系實習生共100名，隨機分為兩組：實驗組50名（TBL教學組），其中男27名，女23名，平均年齡（22.9±1.2）歲，平時考試成績（81.4±5.1）分；對照組50名（LBL教學組），其中男28名，女22名，平均年齡（22.8±1.1）歲，平時考試成績（80.4±5.6）分。兩組學生在性別、平均年齡及平時學習成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中每個大組再分為5個小組，每小組10名。

1.2 方法

實驗組（TBL教學組）：由2名科室高年資醫(yī)生擔任教師，每4周上課1次，每次4個學時，每次選取一個特殊或典型臨床病例進行病例分析。在病例討論前1周，教師針對選取的病例提出相關理論問題，引導學生根據(jù)問題進行預習和查閱相關醫(yī)療資源，進行前期的組內討論與學習。授課當天，在教師帶領下組員到病房對患者進行病史詢問以及體格檢查，返回示教室后學生再進行組間討論，圍繞患者具體問題進行臨床推理和分析。討論中教師起著導向作用，確保討論目標不發(fā)生偏離，但不直接參與討論。學生們通過討論后得出患者的診斷治療方案，教師結合學生們的分析結果進行點評并做出歸納總結。

對照組（LBL教學組）：由同樣的2名教師負責帶教，采用傳統(tǒng)的教學模式，每4周上課1次，每次4個學時。在授課前1周，教師針對實驗組同樣的病例提出問題，讓學生獨立進行預習并且查閱相關的資料。在授課當天針對選擇的臨床病例進行大課式灌輸講授，隨后帶領組員對病患進行問診和體檢后，返回示教室回答學生提出的問題，直接給出明確的治療方案并做出總結。

1.3 教學評估

授課結束后，采用考試形式對學生進行考核測試，理論成績60分，技能操作40分，總分100分。另外采用填寫問卷方法了解學生對教學模式的評價，80～100分為滿意，60～79分為一般，60分以下為不滿意，同時收集反饋意見，最后教師根據(jù)自身體會對兩組學生的學習效果和臨床應對能力進行評估、總結。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生考試成績比較

實驗組和對照組學生的理論考試成績分別為（55.8±3.2）和（52.4±3.5）分，操作考試成績分別為（36.5±1.6）和（35.4±1.7）分，最后得出的總分分別為（92.3±3.8）和（87.7±4.4）分。上述三組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。結果表明TBL教學法更有利于學生對知識、技能的理解和掌握。

表1 兩組學生考試成績比較（分，±s）

表1 兩組學生考試成績比較（分，±s）

組別 人數(shù) 理論考試成績 操作考試成績 總分實驗組 50 55.8±3.2 36.5±1.6 92.3±3.8對照組 50 52.4±3.5 35.4±1.7 87.7±4.4 t值 - 5.106 3.437 5.550 P值 - 0.000 0.001 0.000

2.2 兩組滿意度比較

實驗組對教學方法的滿意率為92%，高于對照組的76%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。結果表明絕大部分學生滿意TBL教學法，但也有少數(shù)學生不能適應這種教學方法。總體而言，TBL教學法得到絕大部分學生的支持。

表2 兩組滿意度比較（例，%）

2.3 帶教教師反饋結果

帶教教師的反饋結果顯示，大部分學生對于TBL教學方法充滿興趣，可是前期需要一段時間來適應這種新的教學模式，而到了中后期變得很投入、很享受這種分工協(xié)作、集體討論的做法，考試成績也體現(xiàn)了能夠更全面、更牢固掌握知識點的結果。但是，也有少部分同學表示不能適應這種教學方法，認為太過花費時間與精力，更習慣于以往直接授課的形式。

3 討論

骨外科實施TBL教學方法具有以下優(yōu)點：

（1）TBL有利于激發(fā)學生的學習興趣[2]。以往的傳統(tǒng)教學模式雖然知識連貫、系統(tǒng)性強[3]，可以短時間內講授大量知識點，但學生容易感覺枯燥、缺乏興趣，同時追求對知識的死記硬背容易導致理論知識與臨床診治相脫節(jié)的現(xiàn)象。而TBL需要每一名組員都參與到學習、討論中來，讓學生學會主動性、創(chuàng)造性的學習，可以最大限度激發(fā)學生的學習興趣，促進對知識點的理解和技能操作的掌握。

（2）TBL有利于提高學生的團隊協(xié)作與溝通能力[4]。通過組內與組間討論的形式，各組員之間分工合作，不僅要發(fā)揮自身的能動性，還要成為一個愿意合作也善于合作的人，這樣就為平時沉默寡言、獨來獨往的同學提供一個與他人溝通、開口的鍛煉機會，改變了以往在大班授課中不敢在他人面前發(fā)表見解、表達想法的現(xiàn)象。

（3）TBL有利于培養(yǎng)學生尋找解決方法的能力[5]。以往學生習慣于授課中教師直接提供解決方法，但病種多種多樣，病情隨時發(fā)生變化，不可能有千篇一律的治療方案。而TBL需要每個人都要參與到收集資料、提出見解的討論中來，促進他們在爭論中得出不同的應對方案。所以，主動學習對知識的記憶和理解效果要遠遠大于被動學習，學會如何分析問題、尋找資料、獲得答案的全面學習能力要遠遠強于對知識的死記硬背。

（4）TBL有利于加強學生臨床分析能力，建立縝密的臨床思維[6]。由于臨床工作中同一種疾病在不同年齡、不同體質、甚至不同經(jīng)濟的患者身上有不同的治療方法。學生在討論中設身處地考慮患者病情以及家屬經(jīng)濟條件等現(xiàn)實條件，提供個體化的治療方案。因此TBL可以讓學生全程體驗醫(yī)生角色的行為，在對患者的問診、體查過程，不僅鍛煉了醫(yī)患溝通技巧，更能結合患者具體情況產(chǎn)生不同的治療措施，有利于學生盡早適應向醫(yī)生角色的轉換。

（5）TBL有利于提高學生整體水平[7]。由于主動學習代替被動學習，共同參與代替單打獨斗，廣泛查看資料代替單純知識記憶，因此學生的知識水平得到擴展和提高。同時組間也在進行著競賽，個人的落后將導致集體的失敗，因此出現(xiàn)先進幫助后進、勤奮幫助懶惰的行為，通過團隊的相互監(jiān)督、相互促進，能夠更深刻、更全面地掌握骨外科知識，更好地達到實習目的。

（6）TBL有利于教師隊伍的培養(yǎng)與提高。由于討論過程中學生問題多種多樣，帶有隨機性和多樣性，教師有很大壓力與動力去備課和更新知識，去提高自己的教學水平與現(xiàn)場掌控能力。另一方面，討論中一些學生的見解與思路，也會啟發(fā)與擴展教師的視野和觀點。因此，TBL促進教師不斷更新知識內容、改進教學方法，達到“教學相長”的目的[8-9]。

但是從學生以及教師的反饋中，我們也發(fā)現(xiàn)TBL也存在以下缺點：

（1）小組成員搭配要均衡，前期的分組異常重要。如果組間差異過大，會出現(xiàn)某一小組很積極踴躍，而另一小組很消極怠工。因此，只有組間成員的搭配均衡，才能促進相互競爭和進步，如果組間差異太大，將導致大家失去興趣與動力。

（2）在討論中學生可能會出現(xiàn)偏離學習目標與教學大綱，討論的時候帶有一定的隨機性與隨意性。因此教師課前要仔細設計好提問的問題，給定大致的研究方向，在討論中要做到既讓學生自由討論，又要把握好討論的內容與方向。既要發(fā)揮學生的主動探討精神，又要在結束時進行歸納總結，全方位加深對知識點的印象。

（3）TBL會花費更多的時間，影響了其他科的實習[10]。相同的單位時間內填鴨式方法能夠講授更多的知識點，某種意義上單純的被動接受要更加省時省力。所以一些學生并不習慣于這種討論學習方法，他們更習慣于自己單獨學習的氛圍。另外有部分學生雖然認同TBL學習法，但認為費時費力，還是傾向于以往的大課教授方法。因此不能強制要求這少部分學生都接受TBL學習法，應該對個別同學區(qū)別對待。

（4）TBL對教師要求高，會占用教師大量精力與時間[11]。TBL要求教師本身的知識需要有一定廣度與深度，要有一定的口才與現(xiàn)場控制能力，才能限制討論的時間、帶領討論的方向，這些都對教師提出了新的要求[12-13]，其花費時間及精力要遠遠超過既往的大課授課方式。如果沒有相關的獎勵和激勵機制，單憑教師自身的興趣，很難在全院的帶教醫(yī)生中推廣開來。

綜上所述，TBL是一種行而有效的骨外科教學模式，能夠讓學生更深刻、更全面地掌握骨外科知識，更好地達到實習目的。但是目前缺乏相關標準化教程、評估方法[14]和激勵機制，需要在探索中不斷總結經(jīng)驗，持續(xù)改進，以期獲得更好效果。