付振玲，董賢慧，韓韋姣，關(guān)運(yùn)祥，通信作者：錢仁義

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

進(jìn)展性缺血性腦卒中(pr ogressive ischemic str oke，PIS)是指起病1周內(nèi)，雖經(jīng)過臨床正確、及時(shí)的治療，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀仍進(jìn)行性加重的難治性卒中[1]。根據(jù)持續(xù)進(jìn)展時(shí)間，72 h內(nèi)神經(jīng)功能惡化者為早發(fā)型進(jìn)展性卒中;超過72 h，1周內(nèi)仍惡化者為晚發(fā)型進(jìn)展性卒中[2]。PIS較完全性缺血性卒中致殘率高，復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差[3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)對該病的治療均處于探索階段。本研究主要通過中醫(yī)辨證論治探討天麻鉤藤飲治療PIS風(fēng)火上擾證的有效方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年3月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的70例急性缺血性卒中患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男16例，女19例;平均年齡(65.16±14.75)歲;入院時(shí)間平均(14.76±2.35)h。對照組男15例，女20例;平均年齡(65.35±14.96)歲;入院時(shí)間平均(15.02±2.47)h。兩組患者性別、年齡、入院時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，并按照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》證屬風(fēng)火上擾證者診斷[4]。根據(jù)斯堪的納維亞卒中(SSS)評分標(biāo)準(zhǔn)，患者在發(fā)病72 h內(nèi)，意識水平、上下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)中任何一項(xiàng)加重≥2分和/或語言功能評分加重≥3分，即可診斷為PIS。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);首次發(fā)病或復(fù)發(fā)有新病灶;意識清醒，能正確表達(dá)意愿;簽署知情同意書;40歲≤年齡≤85歲;發(fā)病24 h內(nèi)入院。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死后出血或因心功能不全所致病情進(jìn)展者;短暫性腦缺血發(fā)作和可逆性缺血性神經(jīng)功能損傷者;血液病、腫瘤、腦寄生蟲病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病房顫等引起腦血栓者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予阿司匹林腸溶片(Bayer S.P.A，國藥準(zhǔn)字J20080078)口服，每次100 mg，每日1次;依達(dá)拉奉注射液(南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050280)靜脈滴注，每次30 mg，每日2次;奧扎格雷鈉注射液(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20093428)靜脈滴注，每次80 mg，每日1次;舒血寧注射液(朗致集團(tuán)萬榮藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z14021871)靜脈滴注，每次20 mL，每日1次。治療2周。

2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予天麻鉤藤飲加減。治則：平肝潛陽，活血通絡(luò)。組成：天麻15 g，鉤藤30 g(后下)，石決明30 g，杜仲30 g，桑寄生30 g，山梔9 g，黃芩片9 g，川牛膝12 g，干益母草9 g，川芎15 g，赤芍15 g，地龍15 g，莪術(shù)15 g。水煎取汁200 mL，每日2次，治療2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 分別于第1日、1周、2周、4周進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度(NI HSS)評分及Barthel指數(shù)評分，觀察療效。NI HSS評分分?jǐn)?shù)最高為42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重;Barthel指數(shù)分?jǐn)?shù)最高為100分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能越好，依賴性越小。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照NI HSS評分評定[2]。基本痊愈：NIHSS評分減少91%～100%;顯著改善：NIHSS評分減少46%～90%;改善：NIHSS評分減少18%～45%;無變化：NI HSS評分減少或增加17%以內(nèi);惡化：NI HSS評分增加18%以上?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯著改善例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采取t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3

.4 結(jié)果

(1)NI HSS評分、Barthel指數(shù)評分比較 第1日兩組患者的NI HSS評分、Barthel指數(shù)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組患者NIHSS評分均下降，Bart hel指數(shù)評分均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組治療效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組進(jìn)展性缺血性腦卒中風(fēng)火上擾證患者NIHSS評分比較(分±s)

表1 兩組進(jìn)展性缺血性腦卒中風(fēng)火上擾證患者NIHSS評分比較(分±s)

注：與本組第1日比較，△P<0.05;與對照組同期比較，▲P<0.05

周后觀察組 35 16.42±1.26 13.12±1.16△▲ 9.77±1.67△▲ 7.24±1.27組別 例數(shù) 第1日 治療1周后 治療2周后 治療4△▲對照組 35 16.53±1.64 14.31±1.25△ 12.25±1.35△ 10.47±1.14△

表2 兩組進(jìn)展性缺血性腦卒中風(fēng)火上擾證患者Barthel指數(shù)評分比較(分，x±s)

(2)療效比較 觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組進(jìn)展性缺血性腦卒中風(fēng)火上擾證患者療效比較(例)

4 討論

PIS病情的不斷進(jìn)展，患者自理能力不同程度的下降，使患者產(chǎn)生沉重的心理壓力。研究表明，腦卒中急性期抑郁癥的發(fā)病率高達(dá)36%[5]。任軍等[6]研究表明，患病早期患者的心理應(yīng)激性最差，卒中后抑郁可達(dá)腦卒中住院患者的23%～65%，3個(gè)月內(nèi)抑郁發(fā)病率達(dá)53%。卒中后抑郁嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，增加患者的致殘率及病死率[7]。結(jié)合本病的發(fā)病形式、臨床癥狀等特點(diǎn)，中醫(yī)將本病歸于“中風(fēng)”范疇?！兜は姆āち粑迨分姓摚骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！备沃魇栊?，調(diào)暢情志，為機(jī)體氣機(jī)升降的樞紐。初發(fā)卒中患者，沉重的心理壓力致其氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，氣郁不能行血致血瘀，瘀血又加重氣滯，使患者在短時(shí)間內(nèi)病情不同程度地加重。筆者思考本病的病因病機(jī)，從肝入手論治本病，肝為木臟，于卦為巽，巽原主風(fēng)，風(fēng)性善行數(shù)變，與該病之不斷加重吻合，故從肝論治本病，方選天麻鉤藤飲。

天麻鉤藤飲方以天麻、鉤藤、石決明平肝祛風(fēng)降逆為主，佐以清降之山梔、黃芩，活血之牛膝、益母草，滋補(bǔ)肝腎之桑寄生、杜仲等，滋腎以平肝之逆;首烏藤、朱茯神鎮(zhèn)靜安神，緩其失眠。原方中活血行氣之力不足，《本草匯言》有言：“川芎……上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥……非第治血有功，而治氣易神驗(yàn)也……雖入血分，又能祛一切風(fēng)，調(diào)一切氣?！贝ㄜ杭饶苤炻?、鉤藤調(diào)暢氣機(jī)，與赤芍、莪術(shù)同用，又可加強(qiáng)活血通絡(luò)之效;地龍為蟲類藥，可進(jìn)一步加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之效。諸藥合用，共奏平肝息風(fēng)、活血通絡(luò)之功，在改善患者的臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展等方面有確切的療效?，F(xiàn)代藥理研究表明，天麻、川芎、地龍可顯著增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腦血流量，降低腦血管阻力，改善動(dòng)物的血流動(dòng)力學(xué)狀況[8-9]。川芎還可改善腦膜微循環(huán)，增加毛細(xì)血管網(wǎng)開放數(shù)目，對血小板的解聚作用與阿司匹林、雙嘧達(dá)莫療效相當(dāng)[10]。地龍可以降脂，降血壓，提高機(jī)體免疫功能[11-12]。鉤藤對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響廣泛，對神經(jīng)元、神經(jīng)細(xì)胞有很好的保護(hù)作用，同時(shí)也有降壓作用[13]。諸藥合用，可有效降低腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組在治療后1、2、4周NI HSS評分較治療前均降低(P<0.05)，Bart hel指數(shù)評分均升高(P<0.05)，且觀察組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05);觀察組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，中藥方劑論治PIS為以后治療方案的選擇指明了方向，臨床上隨證加減療效更佳。本研究不僅有利于新藥的研制，且很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了家庭、社會的負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。