神經(jīng)病學是一門具有復(fù)雜理論性和臨床多變性的二級科目，在臨床教學過程中，傳統(tǒng)授課教學注重理論的傳授，醫(yī)學生實踐較少，加之神經(jīng)病學很多概念具有抽象性，更需要在教學過程中對實習方案進行精心設(shè)計[1]培養(yǎng)學生獨立學習的能力和分析歸納總結(jié)能力以及專業(yè)操作技能，才能達到提高臨床實習效果的目的，改變傳統(tǒng)教學模式 “填鴨式”“應(yīng)試性”，建立以病例為基礎(chǔ)的教學模式（ case-based learning，CBL）聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)的教學模式（ problem-based learning，PBL），使其應(yīng)用于神經(jīng)病學臨床實習教學過程中，以探討CBL聯(lián)合PBL教學模式是否優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，為今后神經(jīng)病學教學的改革提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取皖南醫(yī)學院臨床醫(yī)學系2017年5月—2018年5月期間至弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的臨床實習本科生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員、神經(jīng)內(nèi)科?？蒲芯可?0人。將納入計劃的學生分別行隨機分組：試驗組（CBL聯(lián)合PBL教學）和對照組（傳統(tǒng)教學）各30例，兩組學生年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均安排相同的授課老師、授課教材及授課時間。不同之處在于對照組采用傳統(tǒng)教學法系統(tǒng)講授,實驗組結(jié)合典型病例講授基本概念、簡要原理，進行PBL教學。

1.2 研究方法

試驗組采用 CBL聯(lián)合 PBL教學模式。授課前3天，由學生根據(jù)授課教師提供的典型病例及相關(guān)問題查閱相關(guān)資料，進行自學。授課時，學生以小組討論的形式，針對典型病例提出診療方案及問題。教師針對學生暴露的問題給出建議，并給予糾正。最后由學生進行歸納總結(jié)，教師給予點評。對照組采用傳統(tǒng)教學模式。由授課教師講授神經(jīng)病學相關(guān)概念，結(jié)合病因，臨床表現(xiàn)，檢查及治療原則講述該疾病需掌握重點，允許學生相互討論、補充，最后由授課教師總結(jié)點評。

1.3 考核與評價指標

1.3.1 理論及實踐考試成績測試及滿意度評價 參照標準模式對兩組學生進行神經(jīng)病學專業(yè)理論、臨床思維及實踐操作技能考核（滿分均為100分），考試內(nèi)容由神經(jīng)精神病學教研室統(tǒng)一出題，難易度相似。教學滿意度評價采用匿名問卷調(diào)查方式，分為滿意、較滿意、不滿意，最終結(jié)果以滿意百分率體現(xiàn)。

1.3.2 學生問卷調(diào)查 共設(shè)計兩份調(diào)查表，分別在試驗組教學開始和結(jié)束時進行問卷調(diào)查，均采用匿名方式。調(diào)查表均采用客觀選擇題。調(diào)查內(nèi)容包括：學生對神經(jīng)病學的興趣、遇到問題處理方式等方面。所有調(diào)查表回收后，使用 Alpha 信度系數(shù)法先對調(diào)查問卷的信度進行計算，確認為內(nèi)在信度可接受。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 18.0分析處理。均數(shù)±標準差表示對照組和教學試驗組學生考試成績，組間統(tǒng)計學比較使用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同教學方法對醫(yī)學生神經(jīng)病學臨床教學效果的影響

試驗組學生專業(yè)理論考試成績高于對照組，但兩組學生的專業(yè)理論成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組學生臨床診斷思維和臨床操作能力考核成績明顯高于對照組學生（P＜0.05）。見表1。試驗組和對照組兩組學生在教學結(jié)束后均進行教學滿意度調(diào)查，調(diào)查問卷回收率為100%。試驗組學生對于教學滿意度評價高于對照組（P＜0.05）。見表2。試驗組學生教學滿意度為96.67%（29/30），高于對照組的76.67%（23/30）（χ2=5.192，P=0.027）。

2.2 CBL+PBL教學前后學生對神經(jīng)病學興趣變化

CBL聯(lián)合PBL教學后學生對神經(jīng)病學興趣提高，學習興趣大者由 3.33%提高 26.67%，對神經(jīng)病學沒有興趣由 30.00%降低到3.33%，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 CBL+PBL教學前后學生解決問題方式的變化

CBL聯(lián)合PBL教學實施后分析學生處理問題方式以自己查資料、同學討論為主。遇到問題后問老師的學生從 63.33%降低到16.67%，遇到問題不解決的學生從23.33%降低到3.33%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

神經(jīng)病學相較其他臨床學科，具有抽象性及專業(yè)性，目前傳統(tǒng)教學模式主要強調(diào)知識點的死記硬背，忽略了學生的自主學習能力和解決臨床實際問題的應(yīng)變能力，故探索研究新的教學模式勢在必行。

CBL（case-based learning）教學法是以典型病例為基礎(chǔ)，起源于哈佛法學課堂，教師鼓勵學生針對典型案例，運用所學知識進行分析，從而探索解決方法，取得良好的教學效果[2]。PBL（problem-based learning）教學法最基本的內(nèi)涵是基于問題的學習。它是美國著名神經(jīng)病學教授 Barrows 于 1969 年提出。它是以具體臨床問題為起點，以醫(yī)學生為中心的啟發(fā)式教學模式[3]。強調(diào)以學生為中心的主動性、開放性、探索式學習，學生通過查閱資料自學和分組討論解決問題，從而掌握隱藏在典型案例背后的科學知識[4-6]。王樑等[7]在神經(jīng)外科臨床教學中應(yīng)用PBL教學法，提出問題，指導(dǎo)學生主動探索，取得了良好的教學效果。

CBL和PBL教學模式摒棄了傳統(tǒng)教學以老師為主體，其充分發(fā)揮學生的主觀能動性，培養(yǎng)學生應(yīng)用知識發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，力求培養(yǎng)學生探索問題的科學思維以及交流合作解決問題的能力。在醫(yī)學臨床教學中，結(jié)合這兩種教學模式，圍繞典型病例和具體問題，促使學生加強合作，主動探索臨床問題，有利于提高其臨床技能及思維[8]。

通過在神經(jīng)病學實習教學中聯(lián)合應(yīng)用CBL及PBL教學方法，融合兩者優(yōu)點，采用分組對照研究，發(fā)現(xiàn)采用聯(lián)合教學法試驗組學生的臨床思維和實踐操作能力考核成績均有明顯優(yōu)勢，且學生們對于CBL聯(lián)合PBL教學模式滿意度提高。同時試驗組在聯(lián)合教學前后對比研究數(shù)據(jù)顯示學生對于神經(jīng)病學興趣明顯提高，實習課的參與度由被動明顯轉(zhuǎn)為主動，遇到問題的處理方式由主要問老師轉(zhuǎn)變?yōu)樽约翰橘Y料、同學討論解決。這些方面充分的說明學生對問題的學習由被動的接受轉(zhuǎn)變?yōu)閷栴}實質(zhì)探究的過程，重心由關(guān)注結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾曔^程。在學習過程中通過發(fā)掘?qū)W生的好奇心，促使其主動探索問題的過程，遠比單純教師的講解所獲益的多。CBL聯(lián)合PBL 的終極目的即是培養(yǎng)學生的終生自主學習能力[9]，為今后的從醫(yī)之路奠定了基本學習能力。

表1 不同教學方法對醫(yī)學生神經(jīng)病學臨床教學效果的影響（±s，分）

表1 不同教學方法對醫(yī)學生神經(jīng)病學臨床教學效果的影響（±s，分）

試驗組 88.12±1.13 90.15±1.03 92.18±2.89對照組 86.01±2.12 83.63±1.89 85.21±2.15 t值 0.587 2.192 2.534 P值 0.065 0.018 0.037

表2 醫(yī)學生對不同教學方法的滿意度

表3 CBL+PBL教學前后學生對神經(jīng)病學興趣變化（%）

表4 CBL+PBL教學前后學生解決問題方式的變化（%）

故筆者認為，相較傳統(tǒng)教學模式，CBL聯(lián)合PBL教學模式具有一定優(yōu)勢：（1）提高學生綜合學習能力；（2）促使學生主動學習探索，對重點知識的掌握更加全面，知識理解力加深[10]；（3）營造自主學習氛圍，改“填鴨式”為“主動汲取式”顯著提高學生的學習興趣及積極性[11]。

同時從試驗數(shù)據(jù)可看出聯(lián)合教學模式下，試驗組和對照組學生的專業(yè)理論成績比較，雖有提高，但是差異不具有統(tǒng)計學意義。分析其原因主要有以下兩方面：（1）教學目的不同。傳統(tǒng)教學以老師講解為主，學生被動掌握知識點，以識記為主要學習目的[12]；而PBL教學以學生為主體，目的在于培養(yǎng)學生應(yīng)用知識，解決問題的能力。（2）試卷的題型及出題方式。目前考試仍以客觀選擇題及主觀的簡答、論述題為主，尤其醫(yī)學生考前大量填鴨式背誦，考試題型并不能區(qū)別學生知識點掌握程度及應(yīng)用能力，這可能是影響成績未明顯變化的重要原因，也是今后教學中需要改進的方面[12]。故今后是否可以調(diào)整考試方式，減少筆試在學生總成績中占的比重，增加學生在學習過程中表現(xiàn)的得分權(quán)重，力求真正檢驗學生對于知識的掌握和應(yīng)用能力。

綜上所述，傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式以教師為主體，注重知識點的灌輸，忽略了醫(yī)學生能力的培養(yǎng)，PBL聯(lián)合CBL教學法真正以學生為學習主體，以典型病例為突破口，充分調(diào)動學生的學習積極性和主動性，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，提高學生綜合分析能力，為其今后臨床工作鋪路。在今后神經(jīng)病學教學過程中，CBL聯(lián)合PBL 教學模式值得進一步探索和改進。