白丹，倪菁，劉碧波，馬建梅，王春陽，廉婷

（西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021）

隨著對疾病研究的深入和學(xué)科的發(fā)展，以及國家對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)全能化和卓越化要求的增加。對醫(yī)學(xué)院校的耳鼻咽喉科學(xué)專業(yè)課程來講，不僅要增加實(shí)驗(yàn)課學(xué)時的比重，如何重新設(shè)計并優(yōu)化其臨床技能實(shí)驗(yàn)課的模式也變得尤為重要。

PBL教學(xué)（problem-based learning, PBL）是近年來臨床教學(xué)比較提倡的一種以問題為中心的教學(xué)方式。強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，將構(gòu)置的問題與臨床醫(yī)學(xué)生將來可能面對的現(xiàn)實(shí)狀況相對應(yīng)，引導(dǎo)并培養(yǎng)學(xué)生形成以診治患者為中心的，發(fā)散的、整合的臨床思維模式[1-2]。而情境教學(xué)法是將臨床情景模擬重現(xiàn)，讓學(xué)生在模擬場景中根據(jù)自己的角色和職能去體會、分析并現(xiàn)場應(yīng)對問題[3-4]。這種臨床場景的模擬可以很好地培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)變能力、臨床思維能力以及溝通能力，而這些能力就是臨床醫(yī)師崗位勝任力的重要體現(xiàn)[5-8]。耳鼻咽喉科學(xué)是一個專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，需要學(xué)生具備一定的動手能力，而在傳統(tǒng)的臨床技能實(shí)驗(yàn)課中，由教師單方面進(jìn)行理論灌輸和示教，學(xué)生學(xué)習(xí)被動，實(shí)踐能力不足[9-10]。本研究探索將先進(jìn)的教學(xué)方法和本學(xué)科自身特點(diǎn)相結(jié)合，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2017年7月西安醫(yī)學(xué)院有耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)要求的4個同年級平行班級學(xué)生作為研究對象。隨機(jī)抽取2個班共106例學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組。其中，男性42例，女性64例；平均（21.0±1.8）歲；采用基于PBL的臨床情景模擬教學(xué)方法。另外兩個班學(xué)生106例為對照組。其中，男性45例，女性61例；平均（21.0±1.6）歲；采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。研究時間為4個月（15個教學(xué)周）。兩組學(xué)生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 基于PBL臨床情境教學(xué)實(shí)施的客觀條件

針對耳鼻咽喉科學(xué)專業(yè)配備專門的檢查室，室內(nèi)包括獨(dú)立光源、額鏡、鼻鏡、耳鏡、間接喉鏡、槍狀鑷等基本器材，能進(jìn)行一般治療操作。例如針對鼻出血、鼻腔填塞術(shù)所需要的紗布、油紗條等耗材；常規(guī)聽力學(xué)檢查所需要的電測聽、中耳分析儀等。專門模擬醫(yī)院環(huán)境的病房，用于給患者進(jìn)行問診和一般體格檢查，配套的用于常規(guī)診斷的血壓計、聽診器、叩診錘、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖分析儀等，以模擬患者從門診就診開始，到住院手術(shù)這期間一系列的臨床活動。

1.3 基于PBL臨床情境教學(xué)模式實(shí)施方法和過程

首先按照PBL的教學(xué)模式，讓學(xué)生以小班為單位進(jìn)行分組。一個班可以分為4個小組，每個小組有5到6人，組內(nèi)分別選出組長和記錄員。提前給每個小組1例簡單描述的患者，圍繞患者提出問題、查閱資料并給出解釋。其次在準(zhǔn)備過程中還要求小組內(nèi)討論并自行分配出醫(yī)生、患者及患者家屬等角色，給學(xué)生們一定的時間分析討論患者應(yīng)該具有的癥狀、體征及相關(guān)病史；以及醫(yī)生面對患者應(yīng)該進(jìn)行的問診、體格檢查等內(nèi)容；提出各自的觀點(diǎn)，并查閱資料和論證。

最后在課堂上直接進(jìn)入情境模擬完成從問診到專業(yè)檢查再到診斷、治療這一系列醫(yī)療活動。在模擬過程中同樣需要考慮如何處理醫(yī)生和患者及其家屬之間可能出現(xiàn)的矛盾，以及處理過程中所應(yīng)具有的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)精神。表現(xiàn)在醫(yī)生對患者和家屬的語言、態(tài)度以及人文關(guān)懷，這幾個部分同樣需要進(jìn)行練習(xí)和演示。

在模擬演示完成后，每組的醫(yī)生隊員需要給出合適的初步診斷，分析診斷依據(jù)，并給出治療方案。小組成員之間可以互相補(bǔ)充，并綜合其他醫(yī)學(xué)課程的內(nèi)容對某一項癥狀或體征進(jìn)行發(fā)病機(jī)制的分析，討論和評估治療方案的可行性，以及過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險或并發(fā)癥，給出進(jìn)一步處理方案。通過情境模擬，學(xué)生還要學(xué)會換位思考，設(shè)身處地去體會和感受不同患者的痛苦及訴求，分析在診療過程中可能產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的環(huán)節(jié)，討論并且反思如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系。最后由教師將每組學(xué)生的表現(xiàn)和討論結(jié)果進(jìn)行概括總結(jié)并點(diǎn)評，分別給出指導(dǎo)意見和方法建議，幫助學(xué)生捋順?biāo)悸罚⑨槍δ骋粋€疾病的連貫、整合的診療思維模式。

1.4 觀察指標(biāo)

學(xué)期結(jié)束后，采用調(diào)查問卷和考核成績作為觀察指標(biāo)。分別對兩組同學(xué)進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷的設(shè)置包括：學(xué)生年級、專業(yè)，對自己教學(xué)模式的興趣程度、親身感受、體會以及對自身綜合能力的培養(yǎng)等方面。共發(fā)出212份調(diào)查問卷，回收有效問卷212份，有效回收率為100%。成績考核中，對于實(shí)驗(yàn)組和對照組實(shí)行統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)。理論考試占70%，平時成績占30%，平時成績包括：出勤率、課堂表現(xiàn)及提問等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組中85.8%的學(xué)生對新的教學(xué)模式比較/非常有興趣，99%～100%的學(xué)生認(rèn)為在基于PBL的臨床情境模擬課中能鍛煉自己的語言表達(dá)能力，分析和解決臨床問題的能力，并且可以體會到醫(yī)生的責(zé)任感和人文關(guān)懷及醫(yī)德在診療中的重要作用。98%的學(xué)生認(rèn)為這種情境模擬課堂能促進(jìn)自己去思考和理解理論課的專業(yè)知識并將專業(yè)知識與技能與臨床場景相聯(lián)系。兩組在提高學(xué)生興趣程度、培養(yǎng)學(xué)生愛傷意識、鍛煉學(xué)生臨床思維與實(shí)踐能力等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組學(xué)生的出科成績比較

隨機(jī)抽取兩組各25例學(xué)生成績，實(shí)驗(yàn)組在期末理論成績、平時成績及綜合成績方面較對照組學(xué)生的成績有提高（P＜0.05）。見表2。

表1 問卷調(diào)查部分問題結(jié)果比較 [n =106，例（%）]

續(xù)表1

表2 兩組學(xué)生采用不同教學(xué)模式后成績的比較（n =25，±s）

表2 兩組學(xué)生采用不同教學(xué)模式后成績的比較（n =25，±s）

組別 理論成績 平時成績 綜合成績實(shí)驗(yàn)組 83.00±7.30 88.00±4.30 84.50±6.40對照組 78.00±9.50 81.00±2.50 78.90±7.40 t值 2.091 7.036 2.862 P值 0.020 0.000 0.003

3 討論

傳統(tǒng)的耳鼻咽喉科學(xué)臨床技能實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)模式是以學(xué)生在教學(xué)醫(yī)院的少量見習(xí)加教師的單方講授灌輸為主。但是耳鼻咽喉科學(xué)由于科室和疾病的特殊性，醫(yī)生門診中需要佩戴額鏡對患者的鼻腔、外耳道、口咽局部進(jìn)行檢查，在帶教環(huán)節(jié)中，由于器官解剖腔隙狹小，專業(yè)要求較高，其示教性和觀摩性并不強(qiáng)。對于零基礎(chǔ)的學(xué)生來講僅是如何正確配帶額鏡并能正確對準(zhǔn)光源一項，就需要多次的嘗試和練習(xí)才能完成。所以，在傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生們能掌握的專業(yè)技能十分有限，形于走馬觀花。本研究通過對授課學(xué)生課堂情況問卷調(diào)查并將各項指標(biāo)進(jìn)行分析對照，最終證明在學(xué)生層面，無論是從學(xué)生的主觀真實(shí)感受還是客觀考試成績的對比分析都可以看出新的教學(xué)方式不但可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)積極性、鍛煉學(xué)生的語言表達(dá)能力，而且有助于培養(yǎng)他們的臨床思維及崗位勝任能力。

現(xiàn)階段國家對培養(yǎng)滿足基層醫(yī)療需求的全能型醫(yī)療人才以及卓越醫(yī)師的需求在不斷增加。因此如何更加有效地安排臨床專業(yè)技能實(shí)驗(yàn)課，讓學(xué)生在未來進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和工作時就可以具備初步的?？婆R床操作能力就成為思考和探索的方向，而我校在基于PBL的耳鼻咽喉科學(xué)臨床技能情境教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中的實(shí)踐表明該教學(xué)方法是積極的、值得肯定，但是同時也有許多需要完善的地方。十年樹木百年樹人，教育需要不斷地付出努力，不斷地探索前進(jìn)，這也是今后工作的動力和努力的方向。