吳龔麗莉，李蘭 ，吳清芬，胡慧英，田文靜，高小萌

（1.上饒市人民醫(yī)院 超聲科，江西 上饒 334000；2.橫峰縣婦幼保健院 婦產科，江西 上饒 334300；3.上饒市人民醫(yī)院 婦產科，江西 上饒 334000）

輸卵管發(fā)生阻塞是導致女性不孕的重要原因，臨床準確評估患者輸卵管的暢通性有助于闡明不孕原因，為臨床治療提供重要依據。臨床用于評價輸卵管通暢性的手段主要有通液檢測、宮腹腔鏡直視下通液技術、輸卵管超聲造影、X射線輸卵管碘油造影。其中常規(guī)通液檢測操作為盲視操作，臨床診斷準確率低；宮腹腔鏡下通液術為有創(chuàng)性檢測；X射線碘油造影具有一定的輻射性，且不適用于對碘油過敏的患者[1]。以上這些缺點限制其在臨床檢測中的應用，而輸卵管超聲造影術具有無創(chuàng)、操作簡便、經濟、安全、準確率高等眾多優(yōu)點，可以彌補上述檢測方法的不足[2]。且伴隨著新型造影劑和造影成像技術的迅速發(fā)展，新推出宮腔壓力測量輔助四維宮腔輸卵管超聲造影（four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography, 4D-HyCoSy），通過SonoVue造影劑的作用不僅能夠濾過周圍組織的信號，獲得極高的成像質量，還能獲得三維錄像，實時動態(tài)直觀地觀察到宮腔和輸卵管腔的形態(tài)及造影劑在盆腔分布的情況。輸卵管通液儀是近年來用于檢測輸卵管阻塞的輔助手段，與4D-HyCoSy相結合可在恒定的速度下測試注液壓力值，實時監(jiān)測宮腔壓力，有助于提高臨床診斷的準確率，保障患者的安全性[3]。本研究通過宮腔壓力測量輔助4D-HyCoSy評價輸卵管通暢性，旨在探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月江西省上饒市人民醫(yī)院擬診斷為輸卵管性不孕的104例患者為研究對象。其中，原發(fā)性不孕30例，繼發(fā)性不孕74例；年齡24～40歲，平均（28.52±2.31）歲；不孕時間1～12年，平均（4.36±1.07）年。研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①原發(fā)性或繼發(fā)疑似輸卵管性不孕患者；②尿HCG為陰性的患者；③經過輸卵管疏通治療后檢查輸卵管通暢情況的患者；④出于其他醫(yī)學原因需要進行輸卵管暢通性檢查的患者；⑤患者配合度好，性生活和諧；⑥在檢查前與患者及家屬談話，已獲得知情同意書。排除標準：①同時并發(fā)其他惡性腫瘤患者；②伴有心臟、肝臟、腎臟功能障礙患者；③伴有嚴重婦科炎癥患者；④妊娠或可疑妊娠患者；⑤經過分娩、流產后6周以內患者；⑥宮腔形態(tài)異常、輸卵管積液異?；颊?；⑦對造影劑過敏患者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philips公司）進行檢測，具有四維編碼造影成像技術，患者采取者取膀胱截石位，設置探頭頻率為5～9 MHz。超聲造影劑為聲諾維SonoVue（意大利Bracco公司），注入前使用5 ml生理鹽水震蕩混勻備用。推注速度為15 ml/min，使用YZ-801型造影注射裝置進行宮腔壓力測量。設置壓力預警值為50、60 kPa，當宮腔壓力達到50 kPa時自動停止注射，手動啟動注射按鈕進行繼續(xù)注射，達到60 kPa時再次停止注射。

所有患者在月經干凈后3～7 d內進行超聲造影檢查，提前告知患者在檢查前禁止性生活。于檢查前20 min進行0.5 mg阿托品肌注，進行常規(guī)鋪巾消毒。先行經陰道常規(guī)超聲檢查，觀察患者子宮及雙卵巢的位置和移動度，盆腔內積液、黏連帶及鈣化灶等情況。造影時抽取上述震蕩混勻的懸液2 ml，用20 ml生理鹽水稀釋混勻，向患者宮腔置入一次性Foley's管（12號），然后向氣囊內注入1.5～3.0 ml生理鹽水，通過陰超探頭觀察患者的子宮和雙側附件區(qū)域，檢查是否發(fā)生病變，觀察患者的宮腔和子宮內膜情況。連接三腔管，其中一端接連造影注射器，一端連接注射器，一端連接壓力感受器。在啟動4D-HyCoSy之前，先進性3D預掃，將掃描角度調整至最大，調整探頭的位置，使患者的雙側卵巢和全部的子宮回聲均被囊括在取樣容積中。再啟動4D模式，將取樣框面積調整至最大，注入造影劑。動態(tài)觀察并存儲造影劑從宮腔至輸卵管后溢入盆腔的全過程的4D畫面，同時記錄輸卵管顯影的時間-壓力曲線，計算輸卵管顯影時宮腔壓力，儲存上述數(shù)據至計算機硬盤中。

1.2.2 4D-HyCoSy診斷標準[4]通暢：注射造影劑無明顯阻力，未發(fā)生反流；管腔顯影粗細均勻，大量造影劑從輸卵管傘端溢出；盆腔內部大量造影劑彌散，卵巢四周的造影劑呈現(xiàn)環(huán)狀。阻塞：注射造影劑時阻力大，出現(xiàn)反流；輸卵管部分或全程不顯影，無造影劑從輸卵管傘段溢出；盆腔內部無造影劑彌散，卵巢四周的造影劑未出現(xiàn)環(huán)狀強化。通而不暢：注射造影劑時有阻力，發(fā)生少量反流；輸卵管顯影扭曲、盤旋、粗細不均，少量造影劑從輸卵管傘端溢出；盆腔內出現(xiàn)少量造影劑彌散，卵巢四周的造影劑表現(xiàn)為半環(huán)狀強化。

1.2.3 腹腔鏡通液檢測標準[5]所有患者在進行4D-HyCoSy檢查前后1周內進行腹腔鏡下通液檢查，并以腹腔鏡下通液檢查結果為金標準。通暢：在注射美籃溶液后，在輸卵管傘端立即有大量美籃溶液溢出，注射時無阻力；通而不暢：注射美籃溶液是可感受到阻力，在加壓后才在輸卵管傘端出現(xiàn)部分美籃溶液；阻塞：注射美籃溶液阻力大且明顯，在輸卵管傘端無美籃液溢出，出現(xiàn)反流現(xiàn)象。

1.2.4 聯(lián)合檢測 繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線計算宮腔壓力監(jiān)測的臨界診斷點，以腹腔鏡通液檢測結果為金標準，以4D-HyCoSy檢測結果且同時符合宮腔峰值壓力區(qū)間為聯(lián)合診斷確診結果，判定4D-HyCoSy和聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、ROC曲線下面積。

1.2.5 不良反應 檢測期間關注患者的疼痛程度，觀察是否發(fā)生過敏、陰道出血等不良反應。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用F檢驗。兩組患者計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，繪制ROC曲線判斷診斷價值，比較ROC曲線下面積，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4D-HyCoSy檢測結果

104例患者共檢測208條輸卵管。腹腔鏡下通液檢測85條通暢，6 7條通而不暢，5 6條阻塞；4D-HyCoSy檢測有151條輸卵管的通暢性符合腹腔鏡下通液檢測結果，符合率72.59%（151/208）。以腹腔鏡下通液檢測結果為金標準，4D-HyCoSy診斷中輸卵管通暢、通而不暢、阻塞符合率分別為：80.00%（68/85）、76.12%（51/67）和 57.14%（32/56）。見表1和圖1。

2.2 4D-HyCoSy診斷結果

以雙側輸卵管通暢為雙側通暢。以一側通暢一側通而不暢、雙側通而不暢、一側通暢一側阻塞為雙側不完全通暢。以一側輸卵管通而不暢一側輸卵管阻塞為一側通而不暢一側阻塞。以雙側輸卵管均阻塞為雙側阻塞。以腹腔鏡下通液檢測結果為金標準，104例患者4D-HyCoSy診斷符合率為79.81%（83/104）。見表2。

表1 4D-HyCoSy檢測結果 [n =208，例（%）]

圖1 4D-HyCoSy影像圖

2.3 宮腔壓力監(jiān)測結果

宮腔壓力監(jiān)測結果顯示，一側通暢一側通而不暢患者，雙側通而不暢患者，一側通暢一側阻塞患者之間的宮腔峰值壓力差異無統(tǒng)計學意義（F=0.509，P=0.605），將這3組患者定義為不完全通暢組（B組），宮腔峰值壓力平均值為（28.45±3.07）kPa。雙側通暢組（A組）、不完全通暢組（B組）、一側通而不暢一側阻塞組（C組）、雙側阻塞組（D組）之間的宮腔峰值壓力差異有統(tǒng)計學意義（F=609.009，P=0.000），阻塞越嚴重，壓力越大。見表3。

表2 4D-HyCoSy診斷結果 [n =104，例（%）]

表3 宮腔壓力監(jiān)測結果

2.4 ROC曲線評定宮腔壓力診斷

分別對A組和B組、B組和C組、C組和D組的宮腔峰值壓力繪制ROC曲線圖，獲得對應的截斷值、敏感性和特異性。其中，雙側通暢和不完全通暢的臨界值為24.65 kPa，敏感性為79%，特異性為86%，ROC曲線下面積為0.781；雙側不完全通暢和一側通而不暢一側阻塞之間的臨界值為35.27 kPa，敏感性為76%，特異性為88%，ROC曲線下面積為0.806；一側通而不暢一側阻塞和雙側阻塞之間的臨界值為46.83 kPa，敏感性為80%，特異性84%，ROC曲線下面積為0.831。見圖2。

圖2 宮腔壓力監(jiān)測ROC曲線圖

2.5 ROC曲線評定聯(lián)合診斷

聯(lián)合診斷：以4D-HyCoSy檢測結果且同時符合宮腔峰值壓力區(qū)間為最后確診，如4D-HyCoSy檢測為雙側通暢，且宮腔壓力峰值≤24.65 kPa，則診斷為雙側通暢，若宮腔壓力峰值＞24.65 kPa，則診斷為不完全通暢，以此類推。賦值如下：雙側通暢為0，不完全通暢為1，一側通而不暢一側阻塞為2，雙側阻塞為3。分別對4D-HyCoSy診斷和聯(lián)合診斷進行ROC曲線繪制。見圖3。

通過ROC曲線圖獲得聯(lián)合診斷的敏感性為92.31%，高于4D-HyCoSy單項診斷敏感性78.04%；聯(lián)合診斷的特異性為80.77%，與4D-HyCoSy單項檢測85.63%比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.858，P=0.354）。見表 4。

圖3 聯(lián)合診斷和超聲造影診斷ROC曲線圖

表4 單項檢測和聯(lián)合檢測ROC曲線下面積比較

2.6 不良反應

所有患者檢查期間疼痛感均在可耐受范圍內，無患者發(fā)生過敏反應，未出現(xiàn)陰道流血。

3 討論

輸卵管阻塞是引起育齡婦女不孕的重要病因，約1/3的不孕癥是有輸卵管阻塞引起[6]，準確評價患者輸卵管的暢通性是診斷和治療的關鍵。臨床輸卵管堵塞的常用檢測方法包括通液檢測、宮腹腔鏡直視下通液技術、HyCoSy、X射線輸卵管碘油造影。其中常規(guī)通液檢測操作為盲視操作，臨床診斷準確率低[7]；宮腹腔鏡下通液術是目前輸卵管通暢性檢測的金標準，但該方法需要手術操作，為有創(chuàng)性檢測，手術耗時久、花費較高且伴有一定的麻醉風險，對操作者的技術要求較高[8]；X射線碘油造影具有較高的準確性，但具有一定的輻射性，不利于患者檢測后近期懷孕，且不適用于對碘油過敏的患者[9]。其中HyCoSy檢測技術具有安全無創(chuàng)，準確度高，重復性好等優(yōu)點，受到醫(yī)患認可的程度越來越高。

隨著超聲影像技術的發(fā)展，2D和3D成像技術使得圖片的分辨率得到了巨大的提高，2D和3D-HyCoSy技術在篩查輸卵管通暢性上應用越來越廣泛，文獻報道[10-11]3D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感性和特異性均達到70%。但2D超聲造影無法在同一平面內同時呈現(xiàn)兩條輸卵管，無法觀測到宮腔和輸卵管全貌；3D超聲造影獲得的是靜態(tài)成像，無法獲得實時動態(tài)圖像，且對于子宮基層靜脈逆流的患者難以顯示輸卵管的形態(tài)；且2D和3D技術都需要操作者豐富的經驗，臨床上有一定的限制。4D-HyCoSy，即是實時動態(tài)的3D-HyCoSy，可以通過SonoVue造影劑進入患者的輸卵管和宮腔，可直觀地觀測到輸卵管顯影的全過程，獲得清晰真實的圖像，且可以對儲存的圖像數(shù)據進行任意回放、旋轉、切割，減少子宮肌層逆流帶來的干擾，操作更為簡單方便，對操作者的技術要求更低[12]。

本研究使用4D-HyCoSy檢測輸卵管的通暢性，104例患者共檢測得到208條輸卵管，以腹腔鏡下通液檢測結果為金標準，208條輸卵管的通暢性符合率為72.59%。從輸卵管的功能性考慮，將一側通暢一側通而不暢，雙側通而不暢，一側通暢一側阻塞歸為雙側不完全通暢[10]，104例患者的診斷符合率為79.81%。使用ROC曲線對其診斷效能進行檢測，發(fā)現(xiàn)其ROC曲線下面積為0.833，敏感性和特異性分別為78.04%、86.63%，具有較好的診斷價值。分析認為導致假陰性的原因可能是由于造影劑在輸卵管遠端形成的彌散假象，或者是單側的通暢輸卵管的造影劑彌散至另一側盆腔，以及將血管逆流誤認為造影劑彌散或顯影[13]；導致假陽性的原因可能是宮腔內伴有血塊，或者是發(fā)生痙攣，或者是卵巢位置過高、傘端顯影不在容積框內導致[14]。針對以上情況，建議在檢測中先進行常規(guī)超聲檢測和3D預掃，充分評估患者的卵巢位置以及活動度，在進行4D超聲造影時結合3D預掃的圖像來觀測輸卵管走向及造影劑彌散情況；操作時最好保持造影劑接近人體體溫，避免發(fā)生輸卵管痙攣造成假陽性；對發(fā)現(xiàn)可疑輸卵管積水的情況，應緩慢增加造影劑推注直至輸卵管充分顯影再進行判斷。

傳統(tǒng)的造影劑注入和通液術主要是依靠患者的自覺癥狀，以及操作者根據阻力感受和經驗來判斷輸卵管是否通暢，缺乏客觀的指標衡量，其可靠性較差。張學敏等[15]使用YLD-200輸卵管通液儀輔助輸卵管碘海醇造影，發(fā)現(xiàn)可以顯示輸卵管的通暢情況和宮腔的量化壓力，認為可以通過宮腔壓力的測定來反應輸卵管的通暢性[15]。涂美琳等[16]也通過三維超聲造影聯(lián)合壓力監(jiān)測用以判斷輸卵管的功能，取得良好的效果。本研究使用造影注射裝置進行宮腔壓力測量，取代傳統(tǒng)的手推壓力感受，減少人為主觀因素影響。結果發(fā)現(xiàn)通常程度越好宮腔壓力越小，阻塞越嚴重，宮腔壓力越高。這是因為當管腔內無液體時，輸卵管處于靜止的收縮狀態(tài)，當加壓時，造影劑從輸卵管流向傘部，輸卵管發(fā)生狹窄、粘連或阻塞時會阻礙造影劑進入，導致宮腔壓力增大，根據宮腔峰值壓力將輸卵管通暢程度分為：雙側通暢組、不完全通暢組、一側通而不暢一側阻塞組、雙側阻塞組，這與前文根據輸卵管的功能性分組相一致。并采用ROC曲線對各組之間的臨界值進行確定，結果發(fā)現(xiàn)雙側通暢、不完全通暢、一側通而不暢一側阻塞、雙側阻塞之間的臨界值分別為：24.65、35.27和46.83 kPa，ROC曲線下面積分別為0.781、0.806和0.831。聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積為0.942，敏感性為92.31%，高于單項檢測，特異性為80.77%，與單項檢測差異無統(tǒng)計學意義，說明具有極高的診斷價值。

常規(guī)檢測時隨著注射造影劑時隨劑量增加患者會有較明顯的腹部疼痛，壓力過高時可能引起宮腔穿孔[17]，本研究檢測過程中所有患者均可耐受，未發(fā)生明顯不良反應，能有效提高臨床檢測的安全性。本文使用宮腔壓力監(jiān)測輔助超聲造影作為聯(lián)合診斷評價輸卵管的通暢性，本研究僅限于本院就診的患者，在廣度和深度上存在局限性，仍需擴大樣本數(shù)量并進行深入的探究。但除去以上因素，本研究在術前進行阿托品肌注減輕輸卵管痙攣造成的影響，在4D掃描前先進行了3D預掃定位，并采用了造影注射裝置注射造影劑和監(jiān)測宮腔壓力，盡量避免人為因素的干擾。

綜上所述，宮腔壓力監(jiān)測輔助4D-HyCoSy對輸卵管通暢性具有極高的診斷價值，值得臨床運用推廣。