曾湘麗，肖平，周巧玲，袁瓊婧，李霞，陳豫薩，肖湘成

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

高膽紅素血癥是重癥肝病的主要癥狀之一。膽紅素是一種細(xì)胞毒性物質(zhì)，可以引起線粒體功能障礙，導(dǎo)致各器官系統(tǒng)功能障礙，甚至危及生命[1]。因此必須盡快清除體內(nèi)過高的膽紅素，但單純的藥物治療和光照療法[2]因療效緩慢而不能滿足治療需求。因此血液凈化技術(shù)如血漿置換、膽紅素吸附等已廣泛用于高膽紅素血癥的輔助治療[3]。膽紅素吸附治療在國內(nèi)外開展近10余年，臨床安全有效，是對以高膽紅素血癥為主的重癥肝病患者常用的治療手段，能夠顯著改善患者預(yù)后。本研究收集2015年1月—2017年1月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院治療的10例高膽紅素血癥患者的臨床相關(guān)資料，觀察膽紅素吸附治療聯(lián)合相應(yīng)的內(nèi)科治療對高膽紅素血癥的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2017年1月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院治療的10例高膽紅素血癥患者。男性8例，女性2例；年齡39～75歲，平均（57±18）歲。其中酒精性肝硬化3例，藥物性肝炎3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，甲亢相關(guān)性肝功能不全1例，肝內(nèi)膽汁淤滯1例，多臟器功能衰竭（膿毒血癥）1例。合并有自發(fā)性腹膜炎1例，有自發(fā)性腹膜炎和肝性腦病1例，有自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征以及肝性腦病2例。其均符合2000年全國（西安）病毒性肝炎學(xué)術(shù)會議確定的標(biāo)準(zhǔn)[4]。10例患者其均在一般內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上同時(shí)接受血漿膽紅素吸附治療（BS330膽紅素吸附柱）。

1.2 方法

1.2.1 治療 ①一般內(nèi)科治療：所有患者采用相似的內(nèi)科綜合治療，臥床休息，補(bǔ)充能量和維生素，護(hù)肝利膽等藥物治療。②膽紅素吸附治療：以股靜脈或者頸內(nèi)靜脈深靜脈置管建立血管通路后，采用百特Edward aquarius CRRT機(jī)器將患者血液引出體外，經(jīng)金寶PF2000N血漿分離器分離出血漿，后用珠海健帆公司生產(chǎn)的BS330膽紅素吸附柱進(jìn)行血漿吸附，將吸附后的自身血漿再輸入體內(nèi)。血流量為100～180 ml/min，血漿分離及輸入速度為30～40 ml/min。同時(shí)，患者治療前，予以5 mg地塞米松和10%葡萄糖酸鈣靜脈注射，以防止過敏。治療期間據(jù)患者凝血功能相應(yīng)予以抗凝，并對患者生命體征密切觀察。據(jù)患者白蛋白情況適量輸入白蛋白。歷時(shí)2 h，據(jù)患者病情每例患者行1～5次膽紅素吸附治療不等，10例患者共行18次膽紅素吸附治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄治療前后患者生命體征及臨床癥狀和體征，并抽取治療前后的血液標(biāo)本送生化學(xué)檢查。臨床檢測項(xiàng)目主要為血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、E7A，比較治療前后的變化。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：治療后血清總膽紅素較治療前下降50%以上；有效：治療后血清總膽紅素較治療前下降20%～50%；無效：治療后血清總膽紅素較治療前下降不足20%。總有效率為（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后轉(zhuǎn)歸

10例患者行膽紅素吸附治療后，4例患者治療效果差（均為合并有并發(fā)癥的患者），癥狀緩解不明顯，甚至病情呈進(jìn)行性進(jìn)展，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；余6例患者病情均有不同程度的緩解，黃疸、皮膚瘙癢等癥狀較前減輕，出院后門診復(fù)診。

2.2 療效評估指標(biāo)

10例患者共行18次膽紅素吸附治療，其中顯效的1例，有效的8例，無效的2例，總有效率為80%。治療后膽紅素降低（P＜0.05），對轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素、尿酸的清除，治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對白蛋白、血常規(guī)、凝血常規(guī)、E7A的影響，治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 治療前后高膽紅素血癥患者肝功能指標(biāo)比較 （n =10，±s）

表1 治療前后高膽紅素血癥患者肝功能指標(biāo)比較 （n =10，±s）

球蛋白/（g/L）治療前 409.29±163.00 200.89±72.61 133.24±44.76 121.67±186.45 183.22±176.81 29.62±4.93 31.43±13.05治療后 301.77±147.75 149.52±71.11 110.10±34.71 97.60±153.19 157.35±126.09 29.05±6.15 26.35±7.91 t值 5.520 6.140 1.600 1.500 0.450 0.320 1.670 P值 0.000 0.000 0.140 0.170 0.660 0.760 0.130組別 總膽紅素/（μmol/L）直接膽紅素/（μmol/L）膽汁酸/（μmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶/（u/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶/（u/L）白蛋白/（g/L）

表2 治療前后其他指標(biāo)變化比較 （n =10，±s）

表2 治療前后其他指標(biāo)變化比較 （n =10，±s）

注：APTT活化部分凝血活酶時(shí)間；PT凝血酶原時(shí)間；PTA凝血酶原活動(dòng)度；FIB纖維蛋白原

組別 白細(xì)胞/（×109/L） 血紅蛋白/（g/L） 血小板/（×109/L） APTT/s PT/s PTA/%治療前 6.79±3.63 109.00±26.94 151.40±87.57 47.44±13.79 19.74±9.21 65.87±34.56治療后 10.48±7.19 104.50±26.35 122.20±77.46 48.44±15.58 17.49±5.01 70.96±33.60 t值 -2.300 1.230 1.350 -0.180 0.800 -0.610 P值 0.070 0.250 0.210 0.860 0.450 0.560組別 FIB/（g/L） 血肌酐/（μmol/L） 尿素/（mmol/L） 血尿酸/（μmol/L） 鈣/（mmol/L）治療前 2.43±1.99 216.86±182.47 10.67±7.66 246.94±99.76 2.09±0.16治療后 2.53±1.32 213.16±153.81 15.22±10.67 248.91±96.17 2.23±0.22 t值 -0.210 0.200 -2.930 -0.070 -1.640 P值 0.840 0.840 0.060 0.940 0.130組別 鉀/（mmol/L） 磷/（mmol/L） 氯/（mmol/L） 鎂/（mmol/L） 鈉/（mmol/L）治療前 4.07±0.80 1.06±0.51 101.22±1.31 0.86±0.04 134.94±2.68治療后 4.24±0.56 1.06±0.28 98.52±1.66 0.89±0.03 135.63±6.43 t值 0.810 0.020 1.380 -0.800 1.350 P值 0.440 0.980 0.200 0.450 0.210

3 討論

由于各種原因引起的肝臟功能嚴(yán)重受損，造成機(jī)體嚴(yán)重的代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)膽紅素大量蓄積[6]，致高膽紅素血癥。高膽紅素血癥的患者病情重，臨床癥狀明顯，并發(fā)癥多，極易發(fā)展為重型肝炎，甚至肝衰竭。而肝衰竭臨床病死率高達(dá)60%～80%[7-8]。目前，人工肝支持系統(tǒng)（尤其膽紅素吸附治療）在國內(nèi)外迅速發(fā)展和普及，已經(jīng)成為治療肝衰竭和高膽紅素血癥的重要手段[9-10]。

膽紅素吸附治療是利用血漿灌流柱中具有豐富表面積和特意吸附能力的吸附劑（通常為活性炭和/或樹脂），將患者血漿中膽紅素等代謝產(chǎn)物或毒性物質(zhì)選擇性清除，達(dá)到凈化患者血液中膽紅素的目的[11]。本研究中膽紅素吸附治療中對膽紅素清除的總有效率達(dá)80%，但對肌酐、尿素、尿酸的清除作用甚微，亦驗(yàn)證了膽紅素吸附治療對膽紅素清除的特異性，而對其他代謝毒素則作用甚微[12]。但若患者合并有肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥，則預(yù)后較差[13]?？赡芘c膽紅素吸附治療不能清除水溶性膽紅素及影響肝功能的細(xì)胞因子有關(guān)。且對肝衰竭進(jìn)展期患者，尤其是黃疸處于迅速上升的患者，或合并有肝性腦病、肝腎綜合征的重癥肝病患者，往往有大量炎癥介質(zhì)釋放，膽紅素吸附治療效果欠佳，一般應(yīng)與其他人工肝方法聯(lián)合運(yùn)用[14-16]。本研究中的總體轉(zhuǎn)歸：10例患者中僅6例不同程度的緩解，余4例患者（均為合并有并發(fā)癥的患者）治療效果差，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。

膽紅素吸附治療不需要大量補(bǔ)充異體血漿，可減少血漿致病源感染、過敏反應(yīng)等，但其對白蛋白影響較大，可能其在降低膽紅素水平的同時(shí)也吸附祛除了部分與膽紅素結(jié)合的血漿白蛋白[17-18]。本研究中白蛋白未見改變，可能與患者在行膽紅素吸附治療過程中適當(dāng)輸入白蛋白治療有關(guān)。在治療前后，患者血常規(guī)（白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板）、凝血常規(guī)（APTT、PT、PTA、FIB）、電解質(zhì)未見變化，驗(yàn)證了膽紅素吸附治療的安全性。故對低蛋白血癥的患者，在膽紅素吸附治療過程中，適量補(bǔ)充白蛋白是必要的，且安全性高。

綜上所述，膽紅素吸附治療在治療以血清膽紅素升高為主的高膽紅素血癥患者效果較好，若合并有自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥的危重患者，則應(yīng)聯(lián)合多種人工肝治療模式。膽紅素吸附治療過程中可適量補(bǔ)充白蛋白，改善低蛋白血癥情況。膽紅素吸附治療對血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)的影響甚微，安全性好。