劉 昀

（作者單位：廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）

一、項目背景

隨著國家對公立醫(yī)院醫(yī)療改革的深入，國務院辦公廳制訂了《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），提出“破除公立醫(yī)院逐利機制”，“建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制”，“有效緩解群眾看病難、看病貴問題”的基本目標；要求“完善績效工資制度，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向臨床一線、業(yè)務骨干、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距”。2017年7月15日起，廣東省公立醫(yī)院全面取消藥品加成，并調(diào)整其他各項醫(yī)療服務的價格，對公立醫(yī)院的績效機制改革帶來了更大的挑戰(zhàn)。

為了達到控制藥品費用、控制衛(wèi)生材料消耗，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，反映醫(yī)療行業(yè)的風險，體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術性勞務價值等改革目標，廣州市S醫(yī)院于2016年7月開始推行新的以工作量為基礎的績效考核辦法，試圖建立以行政績效、業(yè)務績效、經(jīng)濟績效為主要內(nèi)容的綜合目標考核評價體系。

二、實施要點

以工作量為基礎的績效考核辦法，主要圍繞以下三個方面進行：一是在業(yè)務績效上通過工作量績效進行考核，二是在經(jīng)濟績效上通過成本控制進行考核，三是在行政績效上通過科室綜合目標管理責任制進行考核。以臨床科室為例，科室月績效工資＝（工作量績效工資+成本控制節(jié)約績效工資）×T×K±Y1±Y2。其中，K為綜合目標管理考評的結果，體現(xiàn)為科室的行政績效。Y1為關鍵業(yè)績項目獎勵，體現(xiàn)為關鍵項目績效。Y2為單項獎罰。T為績效工資分配調(diào)節(jié)系數(shù)，用以平衡科室總績效與全院可分配績效工資總量的關系。

1.工作量績效工資

業(yè)務績效體現(xiàn)為工作量績效工資。為有效控制藥占比和材料占比，規(guī)定工作量績效工資的考核收入為不含藥品和材料收入的醫(yī)療收入。

為了有效區(qū)分醫(yī)生工作的難度、風險程度，對病區(qū)考核收入，分為手術病人收入和非手術病人收入。手術病人收入，采用廣東省手術分級標準，對不同的手術級別（一級、二級、三級和四級）設定不同的分級系數(shù)（1.1，1.6，2.0，3.5），從而對考核收入進行修正。非手術病人收入，對出院患者病歷分型（ABCD）設定不同的分級系數(shù)（分別為1，1.2，1.4，3.5），從而對考核收入進行修正。手術級別或病例分型的級別越高，分級系數(shù)的分值就越高，反映出臨床的難度系數(shù)越高、風險程度越大，從而體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，向高技術含量、高風險的勞動進行傾斜。

2.成本控制節(jié)約績效工資

經(jīng)濟績效體現(xiàn)為成本控制節(jié)約績效工資，運用各科室的累計收支比進行考核。累計收支比下降時，科室可以得到獎勵；累計收支比不變或者上升的科室，獎勵減少甚至為零。

3.綜合目標管理考評

K值，即綜合目標管理考評結果，為介于0-1.02之間的數(shù)值。每月根據(jù)每個考評模塊各項指標的情況進行打分（0-120分），按一定權重加權平均，再將統(tǒng)一分數(shù)折算為K值，從而反映科室整體工作質量的完成情況。主要圍繞醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)務管理、護理服務、感染管理、醫(yī)保管理、門診管理、設備管理、后勤安全保衛(wèi)管理等方面進行考評。

4.關鍵業(yè)績項目獎勵

Y1即關鍵業(yè)績項目獎勵，選取若干關鍵的業(yè)績指標作為單獨考核項目。例如手術臺次、看診人次、關鍵崗位等，體現(xiàn)績效考核向業(yè)務一線的關鍵業(yè)績項目、關鍵崗位、有特殊貢獻的人員進行傾斜。

5.單項獎罰

Y2為各科室有關的單項獎罰金額。一般而言，對于責任重大、執(zhí)行一票否決的獎罰內(nèi)容在Y2中反映，直接增加或扣減各科室的獎金數(shù)額。

三、實施效果

1.收入結構趨向合理

實施綜合目標管理績效方案后，2017年全年總收入比2016年增加了6.37%，而同期整體非藥品非材料收入增加了13%，高于總收入的增幅。為剔除廣東省取消藥品加成影響，通過對比2017年上半年和2016年上半年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2017年上半年較同期總收入同比增長9.11%，而非藥品非材料收入增長了10.93%，也高于總收入的增幅。這說明，采用非藥品非材料收入作為工作量的考核收入，從醫(yī)院的角度上看，它對醫(yī)務人員有較好的目標導向作用，使醫(yī)院的收入結構更加合理，既可以鼓勵科室增加創(chuàng)收，又可以有效控制藥品和材料收入的不合理增長；從患者角度上看，可以使藥費和材料費收入得到控制，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

2.有助于提高醫(yī)療技術水平

表1 2016年上半年與2017年上半年手術分級信息對比表

由表1可以看出，實施綜合目標績效考核辦法前，三四級手術占總手術例數(shù)的53.78%，實施績效改革后，三四級手術占總手術例數(shù)的59.40%，增長了5.62個百分點。這說明，采用手術分級對工作量進行修正可以使醫(yī)生更加重視手術，有利于臨床提高手術的技術水平，鼓勵醫(yī)生開展更高難度的手術；從科室角度看，也有助于手術科室的人才培養(yǎng)，有利于科室的長遠發(fā)展。

3.促進成本管理優(yōu)化

在傳統(tǒng)績效核算方式下，科室的收支結余是按月計算，經(jīng)常由于收到發(fā)票時間不穩(wěn)定等因素，容易造成月度支出大幅度波動，從而影響每月科室績效獎金。S醫(yī)院采用年度累計收支比來核算成本控制節(jié)約獎，既可以有效控制成本的持續(xù)上升，又可以有效避免因成本不合理波動帶來的負面影響，從而使科室對成本核算的爭議減少，引導科室更多地去關注業(yè)務、有更多精力投入業(yè)務一線當中。

4.促進關鍵業(yè)績增長，實現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，體現(xiàn)醫(yī)院公益性

Y1選取若干關鍵的業(yè)績指標作為單獨考核項目。例如，（1）設置手術臺次作為關鍵業(yè)績指標之一，手術臺次獎直接兌現(xiàn)為獎金，手術價值越大、獎勵越高，有助于鼓勵臨床開展高級別的手術，體現(xiàn)了向技術性勞務清晰的導向。（2）設置看診工作量作為關鍵業(yè)績指標之一，看診人次越多、級別越高獎勵越多。廣東省公立醫(yī)院2017年7月15日后，取消了掛號費，提高了門診診查費的收費標準，門診診查費正是門診醫(yī)生技術性勞務的價值體現(xiàn)，因此，將看診工作量作為關鍵業(yè)績項目指標有助于鼓勵醫(yī)生開展更多門診業(yè)務量，更好地為門診患者提供服務，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得。（3）結合醫(yī)院崗位管理和定崗定編需求，選取急診崗、重癥醫(yī)學崗、援疆援藏崗等關鍵崗位和特殊崗位，每月給予一定的崗位補貼。急診科和重癥醫(yī)學科可以滿足醫(yī)院所在地人民群眾的急診夜診需求、重癥患者搶救需求，而援疆援藏工作體現(xiàn)了國家對新疆、西藏地區(qū)醫(yī)療服務的支援與扶持，開展這些業(yè)務是公立醫(yī)院“公益性”的體現(xiàn)，然而這些工作往往投入較大、運營成本較高，因此，給予崗位補貼作為扶持，可以更好地保持醫(yī)院的公益性、更好地為周邊人民群眾服務。

5.綜合目標管理考評體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬

綜合目標管理考評通過K值來對各科室提供的醫(yī)療服務質量進行打分，較為全面的覆蓋了醫(yī)療過程中的各個方面，有助于引導公立醫(yī)院逐步形成科學、和諧、持續(xù)發(fā)展的績效工資分配體系，促進醫(yī)院各部門及員工不斷改進自己的行為，發(fā)揮主觀能動性，全面提升醫(yī)院的運行效率和服務水平，最終實現(xiàn)強化醫(yī)院社會責任的目的。K值得分越高，反映出醫(yī)療服務質量越好，科室實際得到的績效獎金就越多；分值越低，反映出醫(yī)療服務質量越差，科室實際得到的績效獎金就越低，從而促進各科室關注得分點和扣分點，實現(xiàn)優(yōu)質勞動、優(yōu)質報酬。例如通過開展病歷收回方面的質控，可以促進科室按時提交病歷，提高上報病歷的質量，從而更好地滿足本醫(yī)院及上級單位的病歷信息需求。

6.單項獎罰

Y2通過對各科室的重大管理項目實行單項獎罰。一般而言，對于責任重大、執(zhí)行一票否決的獎罰內(nèi)容在Y2中反映，直接增加或扣減各科室的獎金數(shù)額。例如發(fā)現(xiàn)一例護理質量缺陷，按照缺陷級別認定為輕度缺陷，應當扣減當事人當月績效獎金的1%，那么，此項懲罰將在該科室Y2中反映，從而減少科室的當月績效獎金。通過執(zhí)行單項獎罰，能夠更好地約束和規(guī)范員工的行為，促進達成工作成果，實現(xiàn)工作目標。

四、問題與建議

1.采用第三方績效工資標準作為績效改革的參考依據(jù)

在工作量績效方案的實施中，工作量績效工資中涉及到對工作量制定單價，從而折算成績效獎金。為保持平穩(wěn)過渡，一般醫(yī)院會采用績效獎金的歷史水平進行折算，實現(xiàn)新舊方案的銜接，這種方法存在的最大問題是，舊有績效工資水平不合理的情況下，會導致新的績效工資也出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象。那么，究竟怎樣平衡各科室的獎金水平？按什么作為參考標準才合理？進一步的可以留住人才、吸引人才？筆者建議，提取全國同類醫(yī)院或所在地區(qū)同類醫(yī)院的平均績效工資數(shù)據(jù)，參考各科室的績效工資水平作為績效工資改革的參考依據(jù)。這樣可以避免舊方案下不合理的科室績效工資水平，避免科室之間盲目攀比；另外，建議對未來需要重點發(fā)展的科室，要在同地區(qū)參考水平的基礎上上浮一定比例，以吸引人才和留住人才。

2.綜合目標管理考評問題及完善

在實際應用中，容易因經(jīng)驗不足、基礎數(shù)據(jù)缺乏等原因導致考核指標選取不恰當，造成部分考評模塊信息失真。因此，必須結合每家醫(yī)院在經(jīng)濟運行中的實際情況，有針對性的制定目標，并隨著在實務中各項情況的變化，定期對考評指標與評價辦法進行修訂，才能提高考評結果的合理性和可用性。

五、結論

通過績效改革，有助于改善醫(yī)院收入結構，有助于實現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，引導醫(yī)護人員將工作重點收入轉移到提升工作量、服務質量和病人滿意度上來，從而實現(xiàn)向臨床一線傾斜，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、向技術性勞務價值傾斜、體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性的醫(yī)改目標，符合國家的政策方針。在實際工作中，還應當根據(jù)開展情況和遇到的新問題不斷地做出改進，才能更好地為醫(yī)院業(yè)務發(fā)展和人民衛(wèi)生事業(yè)服務。未來工作量績效考評辦法，必將隨著醫(yī)改的深化，成為醫(yī)院績效工資核算的主流辦法，也必將隨著醫(yī)院信息化水平的提高，不斷提高自身的內(nèi)涵質量。