黃光斌，胡 平

嚴重骨盆骨折一直是創(chuàng)傷救治的重點和難點之一，病死率高達70%[1]，主要原因是大量失血和嚴重合并傷。隨著麻醉、外科手術(shù)技術(shù)、重癥支持技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，病死率有所下降，但也在30%～50%[2]。因此，如何進一步有效選擇使用這些外科手段，提高止血效果，降低病死率，仍然是嚴重骨盆骨折早期救治的重點，以便為隨后的骨盆髖臼復位固定創(chuàng)造條件，降低傷殘率，獲得滿意的最終效果。

1 髂內(nèi)動脈結(jié)扎

該技術(shù)最早用于盆腔腫瘤和婦產(chǎn)科手術(shù)中止血，實踐證明其安全有效。特別在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，文獻報道育齡女性在實施髂內(nèi)動脈結(jié)扎后可以再次成功生育[3]。20世紀80年代開始，筆者單位將這一技術(shù)應(yīng)用于難以敞開傷道處理的盆底、臀部穿透性損傷止血和嚴重骨盆骨折止血，其實踐應(yīng)用表明，該技術(shù)止血有效，沒有嚴重缺血并發(fā)癥發(fā)生[4]。

骨盆骨折出血來源復雜，包括動脈出血、靜脈出血、靜脈叢和骨折斷端出血[5]。動脈來源出血以臀上動脈概率最高，動脈性出血壓力大，很難依靠后腹膜壓力自限，尤其骨盆骨折伴盆底開放性損傷時，出血是致死性的，通過主干結(jié)扎可以達到止血目的。骨盆損傷時，往往靜脈性出血占大多數(shù)，當結(jié)扎盆腔供血的主干髂內(nèi)動脈時，可以減少回流血流量，降低靜脈壓力，在凝血功能正常和后腹膜完整時出血自限。

髂內(nèi)動脈結(jié)扎的安全性是很多臨床醫(yī)師關(guān)心的問題。從解剖學角度，髂內(nèi)動脈結(jié)扎并不會導致完全缺血，而是降低血流量，即“靜脈化”。髂內(nèi)動脈有較多側(cè)支循環(huán)，至少3組(腰動脈-髂腰動脈、骶正中動脈-骶外側(cè)動脈、直腸上動脈-直腸中動脈)是明確的，這些側(cè)支在術(shù)后很快開放，最早在術(shù)后2～3d的CT血管造影(CTA)圖像上即可以觀察。結(jié)合筆者的臨床體會及文獻報道，沒有發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈結(jié)扎后肌肉壞死、排便排尿、性功能障礙等缺血并發(fā)癥發(fā)生[6-7]。相關(guān)臨床文獻報道髂內(nèi)動脈結(jié)扎對男性性功能的影響為暫時性的[8]，動物實驗也發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象[9]。

髂內(nèi)動脈結(jié)扎目前沒有統(tǒng)一的手術(shù)指征，筆者主要應(yīng)用在嚴重骨盆骨折、血流動力學不穩(wěn)定、抗休克治療效果不佳，同時合并有腹內(nèi)臟器損傷需要剖腹手術(shù)者。具體操作中注意從骶岬部開始觸摸判斷髂內(nèi)動脈起始部，結(jié)扎前后檢查足背動脈，防止誤扎髂外動脈，同時勿傷及輸尿管和伴行靜脈，術(shù)后嚴密縫合打開的后腹膜。

2 髂內(nèi)動脈造影栓塞

血管介入技術(shù)作為一種微創(chuàng)手段，發(fā)展很快，是創(chuàng)傷止血的重要措施[10]。在嚴重骨盆骨折中應(yīng)用造影栓塞止血有兩種選擇：一是選擇性動脈栓塞，造影發(fā)現(xiàn)確切的髂內(nèi)動脈分支出血時即用明膠顆粒栓塞，優(yōu)點是止血效果確切，但這種選擇性動脈栓塞后由于缺乏側(cè)支循環(huán)，報道有一定缺血并發(fā)癥發(fā)生，而且選擇栓塞范圍局限，不能顯著減少動脈供血量，對于可能同時存在的靜脈性出血無效[4]；第二種選擇是進行髂內(nèi)動脈栓塞，栓塞部位在髂內(nèi)動脈主干，栓塞材料采用鋼圈+明膠顆粒，其止血機制和止血效果相當于髂內(nèi)動脈結(jié)扎。對于血流動力學不穩(wěn)定的嚴重骨盆骨折，如果沒有確切的剖腹指征，而且介入條件具備，筆者傾向于選擇造影栓塞。事實上，嚴重骨盆骨折有較高的概率合并腹內(nèi)臟器損傷，在進行骨盆止血后可以對肝脾腎等造影檢查，如發(fā)現(xiàn)出血則逐一栓塞止血，這對于老年體弱、既往基礎(chǔ)情況差的患者比剖腹止血應(yīng)該更有優(yōu)勢。

3 骨盆填塞

骨盆填塞術(shù)主要是通過腹腔內(nèi)或腹膜外紗墊直接壓迫來自骨盆骨折所致的靜脈和靜脈叢的出血，對危重患者的搶救止血效果越來越受到重視[11-12]。關(guān)于填塞的指征，楊永良等[13]提出：急診4～6h內(nèi)輸入晶體液3 000mL、輸血3 000mL，大量輸血后生命體征仍不穩(wěn)定者；數(shù)字減影血管造影栓塞后不能止血者以及頑固性出血者；會陰部、大面積腰背部、臀部、大腿皮下血腫，提示后腹膜破損者；非動脈性出血來源；經(jīng)過骨盆容積控制后血流動力學仍不穩(wěn)定者。筆者在實踐中對于髂內(nèi)動脈栓塞或結(jié)扎后如果效果不佳，則加行骨盆填塞，或者對于嚴重骨盆骨折瀕死患者直接聯(lián)合采用髂內(nèi)動脈阻斷和骨盆填塞術(shù)。該技術(shù)簡單有效，與髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)一樣很適合基層醫(yī)院推廣。但填塞的缺點是需要再次手術(shù)取填塞物，取出填塞后有再出血風險，也有一定感染風險[14]。

4 骨盆外固定

骨盆骨折斷端出血，在不可避免的搬動中活動的骨折端不僅使出血難以自限，還可能刺破鄰近的血管、臟器，導致大出血和感染風險增加；骨盆骨折尤其是前后向暴力導致的開書型骨折，盆腔容積增加使大量的血液積聚在后腹膜腔引起休克死亡[15]。因此，適時的固定可以起到穩(wěn)定骨折端、縮小骨盆容積、減少出血和毗鄰臟器損傷的作用。在救治早期，外固定是微創(chuàng)、簡單、符合損害控制原則的手段。對于控制出血，一般認為外固定架適合用在前后擠壓型(APC)骨折，但從穩(wěn)定骨盆、控制損傷的角度，其他類型骨折外固定架亦可使用；對于復合應(yīng)力型(CM)骨折，結(jié)合牽引也能達到一定的復位及穩(wěn)定效果[16]。

5 血管探查止血

嚴重骨盆骨折，直接尋找出血點進行結(jié)扎止血難度大，往往并不可行。但在某些特殊情況下，血管探查止血卻很必要。如恥骨上支骨折導致的“死亡冠”血管損傷，如果伴有盆底開放，可能反復出血，通過Stoppa間隙探查血管，結(jié)扎止血。該部位骨折還可能導致股動靜脈破裂或斷裂，也需要探查處理。

6 其他止血技術(shù)

腹主動脈球囊阻斷技術(shù)采用經(jīng)股動脈插管，將阻斷球囊置入髂總動脈分叉以上腹主動脈內(nèi)，起到暫時性阻斷注入盆腔血流的作用[17]。該技術(shù)在急診創(chuàng)傷領(lǐng)域適于在急診室施行，控制嚴重骨盆骨折大出血，為隨后進行的確定性止血手術(shù)創(chuàng)造條件[18-21]。該技術(shù)需要一定介入影像條件，對合并顱腦損傷的嚴重骨盆骨折，阻斷骨盆血流后可以適當放寬限制性液體復蘇的血壓要求，收縮壓控制在90mmHg以上，保證必需的腦灌注壓同時又不至于發(fā)生致死性的骨盆大出血。其他諸如骨盆帶、床單、抗休克褲等手段在嚴重創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運過程中也需要根據(jù)骨盆骨折類型、具體醫(yī)療條件靈活應(yīng)用。

7 神經(jīng)探查減壓

嚴重骨盆骨折，有較大的概率導致神經(jīng)損傷，早期的探查處理可能對預(yù)后有積極影響。如骨盆恥骨上支的骨折移位可能導致股神經(jīng)挫傷甚至斷裂，由于往往伴有大血管的損傷，容易在早期發(fā)現(xiàn)一并探查處理。對于骨盆后方結(jié)構(gòu)損傷如骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折導致的神經(jīng)叢損傷，則比較棘手。早期處理神經(jīng)功能恢復效果可能并不理想且增加并發(fā)癥[22]。而且由于結(jié)構(gòu)位置深、初始損傷嚴重、纖維粘連明顯，后期處理效果也不滿意。盡管如此，筆者認為如果有骶骨骨折導致明顯骶管狹窄，同時有骶神經(jīng)壓迫癥狀存在，仍建議盡可能早期手術(shù)解除壓迫，以利神經(jīng)功能恢復。

8 毗鄰臟器損傷的處理

嚴重骨盆骨折容易合并盆腔毗鄰臟器損傷，早期處理遵循損害控制原則。膀胱破裂采取修補留置氣囊尿管或者造瘺；尿道斷裂如果同時存在盆底開放，可以一期修復并留置尿管作支撐，否則可以早期行簡單尿道會師，后期做確定性重建；陰道及盆底結(jié)構(gòu)直接清創(chuàng)縫合或填塞；對于結(jié)直腸損傷，術(shù)中要仔細判斷局部組織條件，如果傷后時間短，局部組織新鮮，經(jīng)清創(chuàng)后可以直接修補縫合，否則即行遠端封閉近端造瘺[6]。

總之，嚴重骨盆后早期處理重點是止血、穩(wěn)定骨盆、識別神經(jīng)及毗鄰臟器損傷，按損害控制原則進行早期處理，并為后期骨盆髖臼整復創(chuàng)造條件，以期達到降低病死率、傷殘率的目的。