葉琪毅

距骨骨折是足踝部嚴(yán)重創(chuàng)傷，近年來(lái)有明顯上升趨勢(shì)。距骨無(wú)單獨(dú)血液供應(yīng)，創(chuàng)傷及手術(shù)損傷均可影響其血液供應(yīng)，增加發(fā)生距骨缺血性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]。在顯微無(wú)創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的保障下，越來(lái)越多的距骨骨折選擇手術(shù)治療。多數(shù)學(xué)者選用空心加壓螺釘固定距骨骨折[3]，亦有選用可吸收材料固定距骨骨折者[4]。本研究選用空心加壓螺釘聯(lián)合可吸收材料固定治療，比較兩種治療方法的療效。

臨床資料

1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2016年6月治療的61例距骨骨折患者。術(shù)前均行64層CT三維重建,按不同手術(shù)方法分成兩組，空心加壓螺釘聯(lián)合可吸收材料組為研究組(28例)，單純采用空心加壓螺釘固定為對(duì)照組(33例)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 治療方法 手術(shù)入路采用踝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中逐層暴露,注意保護(hù)血管及相伴行的神經(jīng)，充分暴露距骨骨折塊，術(shù)中清理血腫的組織和碎骨片，將可以復(fù)位的骨折塊用空心釘導(dǎo)針臨時(shí)固定，術(shù)中C型臂透視下觀察距骨的復(fù)位情況，直到距骨骨折復(fù)位良好。研究組患者術(shù)中采用空心加壓螺釘加壓固定主要骨塊，用可吸收材料固定較小的骨塊；對(duì)照組患者單純采用空心加壓螺釘固定主要的骨折塊，反復(fù)沖洗后敷料包扎，石膏外固定。術(shù)中打入螺釘時(shí)需注意要垂直骨折線，避免打入距下關(guān)節(jié)。按照Hawkins 療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組術(shù)后療效的優(yōu)良率。

表1 兩組患者的基本術(shù)前資料

4 結(jié)果 平均隨訪時(shí)間為38.6個(gè)月(25～68個(gè)月)，患者切口均Ⅰ期愈合，骨折均達(dá)臨床愈合。研究組骨折愈合時(shí)間6～14 個(gè)月，平均6.5個(gè)月；對(duì)照組6～13個(gè)月，平均7.6個(gè)月。按照Hawkins 療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，研究組優(yōu)良率96.4%，對(duì)照組優(yōu)良率78.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。典型病例見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者Hawkins療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定比較[n(%)]

a b c d e f

圖1 患者男性，21歲，交通事故致左距骨粉碎性骨折伴脛距關(guān)節(jié)脫位。a、b．術(shù)前CT三維重建正側(cè)位提示距骨粉碎性骨折;c、d．行左距骨骨折空心加壓螺釘聯(lián)合可吸收材料固定術(shù)，克氏針交叉固定術(shù)，術(shù)后X線片提示骨折復(fù)位滿意;e，f．術(shù)后1.5年復(fù)查踝關(guān)節(jié)X 線片提示骨折愈合良好，距骨無(wú)壞死

討 論

距骨是踝部重要的負(fù)重骨，表面大部分屬于軟骨組織，距骨骨折后要求精確復(fù)位，否則可能產(chǎn)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[5]。距骨血供大部分依賴小腿下端的跗骨竇動(dòng)脈、管動(dòng)脈及三角支吻合這三支動(dòng)脈形成的骨膜動(dòng)脈網(wǎng)，而缺少肌腱和肌肉的附著保護(hù)，因此距骨受到損傷后也極易造成血管斷裂導(dǎo)致缺血性壞死，這是距骨骨折后嚴(yán)重的并發(fā)癥[5-6]。目前有文獻(xiàn)報(bào)道距骨骨折后如果處理不當(dāng)會(huì)發(fā)生距骨缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不愈合、踝關(guān)節(jié)畸形及疼痛、功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。由于距骨的特殊性，骨折后要求精準(zhǔn)復(fù)位但又要保護(hù)好血供，這是治療中存在的兩個(gè)相互矛盾的難點(diǎn)，研究不同手術(shù)方式治療復(fù)雜距骨骨折的效果具有重要的臨床價(jià)值。

距骨骨折采用哪種內(nèi)固定方式最有效仍值得探討。多數(shù)學(xué)者選用空心加壓螺釘固定，認(rèn)為空心加壓螺釘可有效加壓，堅(jiān)強(qiáng)固定，在這樣良好的生物力學(xué)壞境下有利于骨折的愈合；亦有選用可吸收材料固定距骨骨折，認(rèn)為可吸收材料在機(jī)體內(nèi)維持強(qiáng)度的時(shí)間足以滿足距骨骨折愈合的需要。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]采用Biofix可吸收材料(芬蘭)內(nèi)固定治療距骨骨折獲得了滿意的療效。但無(wú)論何種方式，少有提及關(guān)節(jié)面骨折塊固定物的選取。筆者采用空心加壓螺釘聯(lián)合可吸收材料固定治療的創(chuàng)新術(shù)式，在術(shù)中主要骨折塊采用加壓螺釘，確保了主要骨折塊的堅(jiān)強(qiáng)固定，減少移位帶來(lái)的并發(fā)癥；而為了減少對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷，關(guān)節(jié)面的骨折塊及植骨塊的牢固固定采用較細(xì)的可吸收材料固定，相對(duì)于單純空心加壓螺釘固定具有更好的療效，患者的并發(fā)癥更少?？紤]原因可能是可吸收材料在骨折固定的初期強(qiáng)度足以維持復(fù)位，并可以維持到骨折愈合后才逐漸降解，強(qiáng)度逐漸喪失，可吸收內(nèi)固定物在逐漸失去強(qiáng)度的同時(shí)，反而有利于骨折的愈合。吸收螺釘和可吸收棒可以埋在關(guān)節(jié)面下，以保持關(guān)節(jié)面的光滑，從而減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[8-9]。

本研究是一種新的手術(shù)方式，能在術(shù)中確保主要骨折塊的加壓堅(jiān)強(qiáng)固定，關(guān)節(jié)面骨折塊及植骨塊的牢固固定,效果良好。目前國(guó)內(nèi)并無(wú)詳細(xì)、規(guī)范的聯(lián)合固定治療的研究，這為距骨骨折手術(shù)固定方式的選取提供了理論依據(jù)。