劉 澎，高利穎，孫禎杰，孔令英，袁 一

Kummell病是骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的一種特殊類型，最早于1895年經(jīng)一位德國(guó)學(xué)者提出[1]，既往對(duì)該病多采取非手術(shù)治療，但隨著近年來(lái)臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷提高，已有不少學(xué)者采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)對(duì)該病進(jìn)行治療[2]，但目前沒(méi)有文獻(xiàn)對(duì)比高黏度/低黏度骨水泥經(jīng)PKP治療該病的療效。本研究旨在初步探討使用高黏度骨水泥行PKP治療Kummell病的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料 回顧性分析2012年6月—2017年6月北京市第六醫(yī)院骨科收治的115例無(wú)神經(jīng)損傷的Kummell病患者接受PKP治療的臨床影像、病例資料和隨訪資料。根據(jù)使用骨水泥不同分為高黏度骨水泥組(65例)和低黏度骨水泥組(50例)。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)非手術(shù)治療無(wú)效；(2)影像檢查顯示Kummell病；(3)單一椎體病變；(4)無(wú)椎管狹窄或神經(jīng)受壓；(5)年齡60～80歲，骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松癥；(6)無(wú)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患；(7)簽署知情同意書并能完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胸腰椎手術(shù)史；(2)無(wú)法耐受手術(shù)；(3)單純的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；(4)有神經(jīng)損傷癥狀以及>35°的后凸畸形，需行減壓或矯形手術(shù)指征；(5)意識(shí)障礙者。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2 手術(shù)方法 所有患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，入院后2～3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。采用局部麻醉，全程心電監(jiān)護(hù)?；颊吒┡P于脊柱手術(shù)床，腹部懸空?；颊逤臂機(jī)透視定位病椎后，采用山東冠龍公司生產(chǎn)的骨穿刺針套和椎體后凸成形術(shù)工具包、意大利凱利泰生產(chǎn)的丙烯酸樹(shù)脂骨水泥。患者均采用單側(cè)經(jīng)椎弓根外穿刺。透視下用骨穿刺針經(jīng)椎弓根外穿入椎體，側(cè)位透視穿刺針達(dá)椎體前1/4處，正位觀察穿刺針尖達(dá)椎體的中線，進(jìn)針點(diǎn)的高低和穿刺針的方向根據(jù)骨折類型以及裂隙位置進(jìn)行調(diào)整，確保穿刺針進(jìn)入裂隙內(nèi)。自穿刺針的內(nèi)腔放置導(dǎo)引針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下放置工作套管。放置工作套管完成后，通過(guò)該工作通道，將球囊放置在椎體前1/3～2/3，加壓擴(kuò)張(150～250 psi)。取出球囊，調(diào)配骨水泥，分次低壓注射。高黏度組骨水泥混合后即刻呈面團(tuán)狀，立即在透視下用液壓高壓灌注器緩慢注入病變椎體。根據(jù)骨水泥分布位置旋轉(zhuǎn)注入針管尖端斜面朝向或調(diào)整注入針管深度，當(dāng)骨水泥填充滿意后或分布至椎體邊沿或溢至椎體外時(shí)立即停止加壓并逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)加壓器減壓停止注射。低黏度組在球囊擴(kuò)張滿意后調(diào)配骨水泥，當(dāng)骨水泥從流體狀進(jìn)入拔絲期時(shí)注入病變椎體，透視下觀察骨水泥填充滿意后或分布至椎體邊沿或溢至椎體外時(shí)立即停止注射。所有患者術(shù)后保持臥位8～12h，常規(guī)使用抗生素并繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組患者術(shù)中透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間，治療前后VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)脊柱評(píng)分、脊柱后凸Cobb角，術(shù)后傷椎高度增加、術(shù)后12個(gè)月傷椎高度丟失情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)比兩組術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、椎體前緣高度、Cobb角、術(shù)后傷椎高度增加、術(shù)后12個(gè)月傷椎高度丟失情況等比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)：兩組的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、骨水泥注入量等的比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)于骨水泥滲漏、性別、年齡、骨密度等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

5 結(jié)果 高黏度組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)較低黏度組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高黏度組術(shù)后傷椎高度增加、術(shù)后12個(gè)月傷椎高度丟失較低黏度組存在優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、后凸 Cobb角均較術(shù)前改善，高黏度組指標(biāo)較低黏度組存在優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高黏度組有8例出現(xiàn)骨水泥滲漏，而低黏度組有14例出現(xiàn)滲漏，高黏度組較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，63歲，持續(xù)腰背痛3個(gè)月入院，診斷壓縮性骨折。

a.術(shù)前提示Kummell??；b、c.術(shù)后正側(cè)位X線提示骨水泥充盈良好，患者術(shù)后癥狀即刻緩解

表2 兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后傷椎高度增加、術(shù)后12個(gè)月傷椎高度丟失情況比較

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分和影像學(xué)比較

討 論

Kummell病是一種罕見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的并發(fā)癥。該病是創(chuàng)傷性椎體缺血性骨壞死的一種表現(xiàn)，最初并沒(méi)有明顯癥狀，但隨著疾病進(jìn)展，最終表現(xiàn)為遲發(fā)性椎體塌陷，目前臨床上多采用PKP手術(shù)進(jìn)行治療[2]。但是目前并沒(méi)有研究針對(duì)PKP治療該病的過(guò)程中，使用不同黏度骨水泥的療效對(duì)比。通常在進(jìn)行PKP手術(shù)時(shí)，如果采用低黏度骨水泥，術(shù)者必須在骨水泥從流體狀進(jìn)入拔絲期的時(shí)候開(kāi)始注入骨水泥，這時(shí)骨水泥較稀，可能導(dǎo)致骨水泥滲漏，已有研究認(rèn)為太早注入低黏度骨水泥提高了術(shù)后滲漏的發(fā)生率[3]。然而，如果太晚進(jìn)行低黏度骨水泥的注射，則會(huì)導(dǎo)致骨水泥不能很好地彌散，無(wú)法完全填充椎體。有報(bào)道認(rèn)為[4]，進(jìn)行PKP手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能讓骨水泥在椎體內(nèi)得到最大程度的填充，才能產(chǎn)生最好的椎體剛度，從而達(dá)到良好的治療效果。有研究[5]認(rèn)為，在PKP手術(shù)中，高黏度骨水泥相比低黏度骨水泥具有明顯優(yōu)勢(shì)。高黏度骨水泥在調(diào)制完成后沒(méi)有拔絲的階段，立即形成面團(tuán)狀，而且面團(tuán)期距離完全成形期的時(shí)間長(zhǎng)，可以有充分操作時(shí)間。從理論上講，使用高黏度骨水泥行PKP對(duì)該病進(jìn)行治療有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)兩組患者骨水泥注射量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，高黏度骨水泥PKP組的骨水泥滲漏率為12.3%，低于低黏度組的28.0%，提示高黏度的骨水泥安全性具有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報(bào)道的相一致[6]。由于高黏度骨水泥具有液化期短的特性，在進(jìn)行Kummell病治療時(shí)可以達(dá)到減少滲漏的目的。同時(shí)，高黏度骨水泥PKP組的手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)均顯著少于低黏度骨水泥PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于局部麻醉的患者而言，高黏度骨水泥PKP手術(shù)可明顯縮短患者俯臥位手術(shù)操作時(shí)間，同時(shí)也顯著減少患者及術(shù)者術(shù)中的X線輻射量。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組手術(shù)方法均具有較好的短期臨床療效。術(shù)后影像學(xué)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后后凸Cobb角和傷椎的椎體前緣高度均較術(shù)前有明顯改善；但高黏度骨水泥PKP組患者術(shù)后后凸 Cobb角改善、傷椎高度增加較低黏度組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后12個(gè)月傷椎高度丟失情況對(duì)比中筆者發(fā)現(xiàn)兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高黏度骨水泥PKP組傷椎高度丟失較低黏度組明顯減少。PKP的目的是將骨水泥注射至椎體的骨折處，進(jìn)而重建椎體的剛度，預(yù)防椎體骨折導(dǎo)致的漸進(jìn)性塌陷，因此，較低的水泥體積和不滿意的空間分布無(wú)法滿足上述要求[7]。高黏度骨水泥液態(tài)期短，在初始期即可進(jìn)行彌散，且流動(dòng)性較低，結(jié)合術(shù)后使用側(cè)孔注射器，可以有效地將骨水泥彌散至傷椎上下終板，從而提高椎體的剛度，術(shù)后12個(gè)月隨訪提示椎體高度丟失明顯較低黏度骨水泥PKP組少，這提示高黏度骨水泥的遠(yuǎn)期療效具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在Kummell病的治療中，將高黏度骨水泥結(jié)合PKP技術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，當(dāng)患者無(wú)椎體后壁破壞且無(wú)神經(jīng)損傷時(shí)，可以考慮使用該方法進(jìn)行治療。