王志杰楊 敏 海 妮 閆平慧

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

腦卒中是一種起病急驟的腦血管疾病。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快、人們生活水平的提高和生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率逐年上升并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［1］。在腦卒中患者中吞咽障礙的發(fā)生率約為51%～73%，是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量［2］。本研究旨在探討舌三針結(jié)合頭頸部控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)作用，評(píng)價(jià)其臨床療效，進(jìn)而探索出一種安全、有效的治療措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的 《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］中腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為4級(jí)或5級(jí)；年齡40～70歲；病程15～20 d；首次發(fā)病或有腦卒中病史但無(wú)吞咽障礙后遺癥；生命體征穩(wěn)定，神志清楚，能理解醫(yī)務(wù)人員指令；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病、意識(shí)障礙和嚴(yán)重認(rèn)知障礙；伴有心肺功能不全、肝腎功不全及造血系統(tǒng)疾病；不能耐受針刺和康復(fù)訓(xùn)練；其他不適宜本測(cè)試的情況。

1.2 臨床資料 選取2017年3月至2018年2月在唐都醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中后吞咽障礙患者60例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男性16例，女性14例；平均年齡（56.33±8.87）歲；平均病程（16.43±1.46） d；腦梗死 15例，腦出血15例。對(duì)照組男性17例，女性13例；平均年齡（57.87±7.73）歲；平均病程（16.67±1.49） d；腦梗死16例，腦出血14例。兩組性別、年齡、病程、腦卒中類(lèi)型等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組治療均在常規(guī)康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行。1）對(duì)照組：給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包括吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽器官冰刺激訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練和吞咽電刺激等［4］，每日1次，每周6 d，共治療3周。2）治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)給予舌三針和頭頸部控制訓(xùn)練，每日1次，每周6 d，共治療3周。（1）舌三針治療：第1針為上廉泉（前正中線上頜下1寸，舌骨與下頜緣之間凹陷處），第二、三針為上廉泉左右旁開(kāi)各0.8寸［5］。操作：患者仰臥位，頭稍向后仰，常規(guī)消毒后，使用華佗牌直徑0.30 mm，長(zhǎng)40 mm毫針進(jìn)行針刺，3穴均向舌根方向進(jìn)針25～40 mm，得氣后施以小幅度提插捻轉(zhuǎn)20～30 s，以舌根和咽喉部出現(xiàn)麻脹為佳，留針30 min，中間行針2次。（2）頭頸部控制訓(xùn)練：根據(jù)患者病情，選擇合適體位（臥位、坐位或立位），治療師指導(dǎo)患者做前屈運(yùn)動(dòng)（頭部緩慢向前屈，觸及胸部，緩慢回至正中位）、后伸運(yùn)動(dòng)（下頜上抬，緩慢恢復(fù)至正中位）、側(cè)屈運(yùn)動(dòng)（頭向左/右側(cè)屈，緩慢恢復(fù)至正中位）和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（頭向左/右旋轉(zhuǎn)，緩慢恢復(fù)至正中位）。從助力運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)再過(guò)渡到抗阻運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)時(shí)囑咐患者不能憋氣，做最大努力進(jìn)行頭頸部控制訓(xùn)練。每個(gè)動(dòng)作每組10個(gè)，每次2～4組，每次30 min。

1.4 觀察指標(biāo) 1）洼田飲水試驗(yàn)［6］：患者取坐位，以藥杯盛30 mL溫水，令患者像平常一樣喝下，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況。1級(jí)：能在5 s內(nèi)順利地1次將水咽下，計(jì)1分。2級(jí)：能1次飲完，但超過(guò)5 s，或分2次以上，能不嗆咳地咽下，記2分。3級(jí)：能1次咽下，偶有嗆咳，計(jì)3分。4級(jí)：分2次以上咽下，也有嗆咳，計(jì)4分。5級(jí)：頻繁嗆咳，全量咽下困難，計(jì)5分。2）藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)［7］：1分為不適合任何吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食。2分為僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食。3分為可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食。4分為在安慰中，可少量進(jìn)食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng)。5分為1～2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。6分為3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。7分為3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)。8分為除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食。9分為可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)。10分為正常攝食吞咽。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］基本治愈：飲水嗆咳、吞咽困難癥狀消失，洼田飲水試驗(yàn)和藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)正常。有效：飲水、吃飯偶有嗆咳，需時(shí)較正常延長(zhǎng)，洼田飲水試驗(yàn)降低≥2分，或藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)提高≥3分。無(wú)效：飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著，洼田飲水試驗(yàn)降低＜2分，或藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)提高＜3分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)積分均差別不大（均P＞0.05）；治療后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)積分與治療前比較均好轉(zhuǎn)（均P＜0.001），且治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.001；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組 別 時(shí) 間 洼田飲水試驗(yàn) 藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)治療組 治療前 4.37±0.67 3.30±0.92（n=30） 治療后 1.73±0.91*△ 8.93±1.28*△△對(duì)照組 治療前 4.17±0.65 3.50±0.86（n=30） 治療后 2.27±1.05* 7.57±1.91*

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 安全性評(píng)價(jià) 兩組治療過(guò)程中及治療結(jié)束后均未出現(xiàn)心臟病發(fā)作、暈厥、血壓明顯升高等不良反應(yīng)。

3 討 論

吞咽障礙是指患者下頜、唇舌、腭喉至食管功能異常，導(dǎo)致食物無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)入胃腸道攝取日常所需營(yíng)養(yǎng)，可因腦卒中、外傷、腫瘤、吞咽通路炎癥等功能異常引起，其中腦卒中是臨床常見(jiàn)致吞咽障礙原因之一［9］。多認(rèn)為與雙側(cè)皮質(zhì)延髓束及雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損有關(guān)，前者損傷主要引起患者咽反射延遲或消失，患者無(wú)法及時(shí)、自主進(jìn)行吞咽動(dòng)作；而后者損傷則引起患者吞咽階段延長(zhǎng)［10］。吞咽障礙不僅影響腦卒中患者的進(jìn)食功能，引起營(yíng)養(yǎng)不良，水電解質(zhì)失衡，免疫功能下降等，更易因誤吸引發(fā)患者肺部感染，甚至出現(xiàn)致窒息死亡，這是導(dǎo)致腦卒中患者預(yù)后不良的重要原因之一［11-12］。有研究顯示［13］，腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥的概率約為腦卒中后未出現(xiàn)吞咽障礙患者的3倍。因此，吞咽障礙的康復(fù)既是腦卒中后康復(fù)的重要內(nèi)容，也是促進(jìn)患者病情整體恢復(fù)和改善預(yù)后的重要舉措。

卒中后吞咽障礙在中醫(yī)學(xué)中無(wú)明確對(duì)應(yīng)病名，可將其歸屬于“中風(fēng)”“喉痹”“舌強(qiáng)”“喑痱”等范疇，認(rèn)為與痰濁和瘀血閉阻于咽喉，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)不通，咽喉開(kāi)閉失司有關(guān)［14-15］，臨床表現(xiàn)為舌、咽、喉的功能失調(diào)。上廉泉與其左右兩穴被稱(chēng)為“舌三針”，它是靳瑞教授創(chuàng)立的三針療法之一［16］。上廉泉屬于經(jīng)外奇穴，最早見(jiàn)于《新醫(yī)療手冊(cè)》，具有利咽活絡(luò)的功用，主治流涎，咽痛、喑啞，舌強(qiáng)［17］。舌三針位于咽喉和舌根部，遵循中醫(yī)學(xué)“穴位所在，主治所及”的原則，針刺舌三針可以疏通舌咽部局部經(jīng)絡(luò)，祛痰開(kāi)瘀、激發(fā)舌部經(jīng)氣，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重組能力，只要神經(jīng)元尚未完全受損，可通過(guò)功能重組起到代償作用［18］。有現(xiàn)代研究表明，舌三針位于甲狀軟骨與舌骨之間，深部有迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的莖突咽肌神經(jīng)通過(guò)，這些結(jié)構(gòu)是正常吞咽功能的基礎(chǔ)，通過(guò)針刺相關(guān)穴位，可恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用［19］，修復(fù)與重建咽反射弧，從而改善和協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)［5］。

頭頸部大、小肌肉多層次排列及共同作用保持頭頸部處于正常的位置，并使頭頸部產(chǎn)生精細(xì)有力的運(yùn)動(dòng)［20］。腦卒中患者因中樞神經(jīng)損傷，易出現(xiàn)頭頸部肌群肌肉力量下降和肌張力異常，導(dǎo)致頭頸部控制能力下降，出現(xiàn)頭頸部過(guò)度前屈、后伸、側(cè)屈等異常姿勢(shì)，進(jìn)而妨礙舌咽部及口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)，使其吞咽能力下降，且易引起誤吸。頭頸部控制訓(xùn)練可以增強(qiáng)頭頸部力弱肌肉的肌力，降低頭頸部緊張肌肉的肌張力，改善頭頸部肌肉柔韌性和靈活度，最終使患者學(xué)會(huì)控制頸部后伸、頸前區(qū)提高頭頸部的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)的精準(zhǔn)性，幫助患者重組下頜、舌骨和喉部的分離運(yùn)動(dòng)，改善口腔顏面部的運(yùn)動(dòng)功能，從而有利于吞咽動(dòng)作的完成［21-22］。

針灸療法與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能訓(xùn)練既有各自的特點(diǎn)，也有極強(qiáng)的互補(bǔ)性，兩者有機(jī)結(jié)合，能提高腦卒中后吞咽障礙的療效［23］。本研究結(jié)果也顯示，在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合舌三針及頭頸部控制訓(xùn)練能進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙的恢復(fù)。舌三針與頭頸部控制訓(xùn)練都是比較安全的療法，且操作簡(jiǎn)便，易于開(kāi)展，建議根據(jù)患者具體情況在臨床中酌情使用。

有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后吞咽障礙患者在發(fā)病2周內(nèi)有63.6%自愈，而2周后很難自愈［24］。為排除疾病自愈對(duì)研究結(jié)果造成的干擾，本研究中納入的病例發(fā)病時(shí)間均在15 d以上。但由于本研究樣本量偏小，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果仍可能存在偏差，有待日后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。