張繼鋒 吳 昊 田紀鳳 張 輝△

（1.陜西省西安城北醫(yī)院，陜西 西安 710000；2.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038；3.陜西省西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710043）

支氣管哮喘是一種病因為接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)，以喉中哮鳴有聲、咳嗽、胸悶、氣促、夜間或者晨起加重為臨床表現(xiàn)。病理機制為多種細胞（氣道上皮細胞、T淋巴細胞、肥大細胞等）與細胞組分參與的慢性氣道炎癥疾病。根據(jù)臨床特點分為急性期以氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生，并在原有癥狀急劇加重伴有呼吸困難；緩解期以每周不同頻率，不同程度出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難等。目前針對急性期治療主要以支氣管舒張劑與糖皮質激素為主［1-2］。中醫(yī)學將支氣管哮喘歸屬“哮”病范疇，急性期多以寒哮、熱哮為主，緩解期多以肺、脾、腎臟虧虛為主，其中熱哮病以氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，張口抬肩，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)為主要表現(xiàn)，病機屬本虛標實，以標實為主。治療原則為扶正祛邪，治療方法為清熱宣肺，化痰定喘除哮，本科采用自擬咳喘寧加減治療熱哮急性期具有良好的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：1）西醫(yī)診斷：符合《支氣管哮喘防治指南》中診斷與分級標準［3-4］診斷為支氣管哮喘并 3 級、4 級；2）心、肝、腎臟功能無嚴重障礙；3）中醫(yī)熱哮根據(jù)《中醫(yī)內科學》與《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標準》［5-7］“熱哮”癥狀：喘促，氣急，氣短，胸悶，咳嗽，痰黃，痰黏稠，舌質紅、舌苔黃、舌苔膩，脈數(shù)，脈滑；4）病程在7 d之內；5）本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：1）有嚴重、未控制的器質性病變或感染，如失代償性心、肺、肝、腎功能衰竭及無法口服中藥治療的患者；2）支氣管哮喘緩解期；3）中醫(yī)辨證不屬于“熱哮”者；4）就診期內使用其他藥物者；5）有精神障礙言語不能清晰表達者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2018年1月在西安城北醫(yī)院內科住院部住院的支氣管哮喘患者共73例，采用住院順序編號，獲得選取的隨機數(shù)字。再對隨機數(shù)字處理分組分為治療組37例與對照組36例。入選年齡30～70歲，其中治療組男性20例，女性17例；平均年齡（45.31±11.16）歲；病程（20.4±9.5）年；支氣管哮喘急性期狀態(tài)分級3級哮喘25例，4級12例。對照組男性19例，女性17例；平均年齡（44.73±12.08）歲；病程（21.7±10.1）年；支氣管哮喘急性期狀態(tài)分級3級哮喘26例，4級哮喘10例。兩組在性別、年齡、病程、程度分級等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組治療期間均給予多索茶堿（黑龍江福和華星制藥集團股份有限公司，H20083883，規(guī)格20 mL∶0.2 g）0.2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL或5%葡萄糖注射液，每日1次；布地奈德混懸液（Astra Zeneca Pty Ltd，H20140475，規(guī)格 2 mL∶1 mg）1 mg 與特布他林（Astra Zeneca AB，H20140108，規(guī)格 2 mL∶5 mg）5 mg溶入0.9%氯化鈉注射液5 mL，霧化吸入，每日2次，每次10 min，連續(xù)3 d。治療組在對照組基礎上給予自擬咳喘寧方加減治療，組方：蜜麻黃10 g，瓜蔞20 g，款冬花 10 g，法半夏 9 g，桑白皮 10 g，黃芩 10 g，紫蘇子10 g，桔梗10 g，枳殼10 g，大黃6 g。臨癥發(fā)現(xiàn)患者黃痰黏稠，不易咯出，給予知母、膽南星等清化熱痰；若患者喘促明顯，張口抬肩，給予葶藶子、車前子瀉肺平喘；若患者發(fā)熱、煩渴明顯，給予石膏、竹葉清熱除煩；若患者大便秘結，給予麻子仁、芒硝通腑泄熱；若患者喉聲如拉鋸，舌苔厚膩，給予葦莖、厚樸、川貝母，清熱瀉肺降氣；若觀察舌象，舌下脈絡迂曲，給予桃仁、紅花活血祛瘀，治療頑邪，7劑顆粒劑（浙江華潤三九眾益制藥有限公司），沸水沖服，每日1劑，連續(xù)7 d。

1.4 觀察指標 參考支氣管哮喘急性期發(fā)作狀態(tài)等級評價標準：1級間歇狀態(tài)癥狀＜每周1次，短暫出現(xiàn)，夜間哮喘≤每月2次，F(xiàn)EV1%≥80%預期值，PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1%變異率＜20%；2級輕度持續(xù)癥狀≥每周1次，但每日＜1次，可能影響活動與睡眠，夜間哮喘＞每月2次，F(xiàn)EV1%≥80%預期值，PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1%變異率20%～30%；3級每日有癥狀，影響活動與睡眠，夜間哮喘＞每周1次，F(xiàn)EV1%為60%～79%預期值，PEF為60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1%變異率＞30%；4級每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)，體力活動受限，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘，F(xiàn)EV1%＜60%預期值，PEF＜60%個人最佳值，PEF或FEV1%變異率＞30%。觀察治療前后肺功能FEV1（第1秒用力呼出量）及FVC用力肺活量、PEF呼氣峰流速值，治療前后各檢查1次。根據(jù)中醫(yī)癥狀“咳喘、痰量、胸悶程度、痰液黏稠度”分“無、輕度、中度、重度”4等級，分別記0、2、4、6分。ELISA法檢測治療前后血清炎性因子白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）與嗜酸性粒細胞（EOS）比值水平變化，在治療前后晨起抽取靜脈血進行EOS進行檢測。

1.5 療效標準 完全緩解（CR）：哮鳴、喘息等癥狀及伴隨體征基本消失，F(xiàn)EV1增加量為35%，不需使用藥物。部分緩解（PR）：哮鳴、喘息臨床癥狀大部分消失，F(xiàn)EV1增加25%～35%，或治療后PEF為60%～79%個人最佳值，仍需使用糖皮質激素或支氣管擴張劑。輕微緩解 （MR）：哮鳴、喘息癥狀及伴隨體征部分緩解，F(xiàn)EV1增加15%～24%。無效（NP）：癥狀、體征無好轉。CR+PR為有效。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s），非正態(tài)分布采用秩和檢驗（校正）分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組有效率比較 見表1。兩組總緩解率經(jīng)秩和檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組在完全緩解率方面，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組有效率比較（n）

2.2 兩組治療前后支氣管哮喘急性期發(fā)作狀態(tài)等級分級比較 見表2。治療后支氣管哮喘急性期發(fā)作狀態(tài)等級分級經(jīng)秩和檢驗，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后支氣管哮喘急性期發(fā)作狀態(tài)等級分級（n）

2.3 兩組治療前后FEV1、FVC、PEF比較 見表3。兩組治療前FEV1、FVC、PEF差異不大，具有可比性（P＞0.05），治療后，治療組 FEV1、FVC、PEF 改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后 FEV1、FVC、PEF比較（±s）

表3 兩組治療前后 FEV1、FVC、PEF比較（±s）

組 別 時 間FEV1（L） FVC（L） PEF（L/s）治療組 治療前（n=37） 治療后對照組 治療前1.44±0.34 2.38±0.41 3.21±0.52 2.17±0.39△ 3.12±0.29△ 4.62±0.32△1.53±0.41 2.35±0.44 3.40±0.51（n=36） 治療后1.89±0.37 2.83±0.38 4.13±0.48

2.4 兩組中醫(yī)證候量表評分比較 兩組治療前中醫(yī)證候量表治療組為（12.63±5.62）分，對照組為（13.24±6.11）分，兩組具有可比性；兩組治療后中醫(yī)證候量表治療組為（5.12±2.13）分，對照組為（7.38±4.51）分，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后IL-6、IL-10、EOS水平比較 見表4。兩組治療前IL-6、IL-10、EOS比值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組 IL-6、IL-10及 EOS比值改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表 4 兩組治療前后 IL-6、IL-10、EOS水平比較（±s）

表 4 兩組治療前后 IL-6、IL-10、EOS水平比較（±s）

組 別 時 間 EOS比值（%）IL-6（μg/L） IL-10（μg/L）治療組 治療前 5.43±1.21（n=37） 治療后 3.62±0.76△對照組 治療前 5.99±1.34 116.73±19.14 12.78±2.71 87.33±16.59△ 23.34±3.67△119.21±21.77 13.01±3.14（n=36） 治療后 4.97±1.51 96.48±19.11 19.14±2.13

2.6 不良反應 兩組治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應，治療前后生命體征、二便常規(guī)、肝腎功能等未出現(xiàn)顯著變化。

3 討 論

支氣管哮喘急性期屬中醫(yī)學“哮”證范疇，其病因在于宿痰伏于體內，受風、熱、寒邪引動或觸發(fā)，導致痰氣搏結氣道所引發(fā)的氣道喘息性疾病。隋代巢元方《諸病源候論·氣病諸候·上氣喉中如水雞鳴候》云“肺病令人上氣，兼胸膈喘滿，氣行壅滯，喘息不調，致咽喉有聲，如水雞之鳴也?！笔状翁岢鱿鵀樯蠚猓R床表現(xiàn)為胸膈脹滿，喘息喉中有哮鳴聲。明代葉文齡《醫(yī)學統(tǒng)旨》云“大抵哮喘，未發(fā)以扶正為主，已發(fā)以攻邪氣為主。亦有痰氣壅盛壯實者，可用吐法。大便秘結，服定喘藥不效，而用利導之藥而安者”指出哮喘治療原則為 “未發(fā)扶正，既發(fā)攻邪”，吐法、瀉法依情況用之。熱哮為外感風熱、暑熱之邪導致肺熱壅盛，痰氣搏結氣道，病機為痰阻氣閉，以邪實為主，因此采用自擬咳喘寧方。蜜麻黃、桑白皮宣降肺氣潤肺止咳；紫蘇子、款冬花降逆平喘；瓜蔞、黃芩清化熱痰，清熱解毒；法半夏燥濕清熱化痰；桔梗、枳殼調理一身氣機，諸藥合用，共奏宣降肺氣，清熱化痰，平喘定哮的功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［8-15］發(fā)現(xiàn)麻黃堿成分具有抑制由組胺導致氣管收縮形成的哮喘，延長哮喘潛伏期并且具有明顯的抗炎作用；款冬花醇提取物與醚提取物具有止咳、平喘、抗炎等藥理作用；桑白皮丙酮提取物通過作用于中樞神經(jīng)具有明顯的鎮(zhèn)咳作用；紫蘇子提取物具有明顯的止咳、平喘松弛平滑肌的作用而應用于支氣管哮喘；瓜蔞中分離出半胱氨酸能裂解痰液黏蛋白，使痰液黏度下降而易于咯出，并且具有抑制炎性細胞分泌的作用；半夏提取物多糖具有刺激糖皮質激素釋放與抑制糖皮質激素消除的作用從而達到止咳的作用。明·李中梓 《醫(yī)宗必讀》云“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身擷肚。短氣者，呼吸雖急，而不能接續(xù)，似喘而無痰聲，亦不能抬肩，但肺壅不能下，哮者與喘相類”，認為哮與喘的病機相似，都為痰阻于肺，肺壅不能下，因此采用清熱化痰，平喘定哮的自擬咳喘寧方具有良好的療效。

現(xiàn)代醫(yī)學認為支氣管哮喘病因主要為遺傳因素、變應原、促發(fā)因素等；其發(fā)病機制主要為氣道炎性細胞與細胞炎性因子引起的氣道慢性炎癥及氣道高反應等；其發(fā)生機制主要為EOS等多種細胞參與氣道炎性反應，并且在氣道炎癥發(fā)生、發(fā)展、氣流阻塞、氣道重塑中起重要作用，而IL-10屬于一種抗炎因子，具有很強的抑制炎性反應與增強免疫功能，主要存在于單核細胞與巨噬細胞，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)提高IL-10可以明顯緩解支氣管哮喘，因此減輕EOS的水平及增加IL-10對支氣管哮喘具有重要意義［16-17］。

總體來說，根據(jù)治療結果及臨床經(jīng)驗分析，自擬咳喘寧方加減聯(lián)合西醫(yī)治療比單純西醫(yī)治療支氣管哮喘急性期（熱哮）確有良好的療效，并且在癥狀完全緩解率、急性期狀態(tài)分級、肺功能、不良反應方面具有確切效果，可以作為哮喘急性期熱哮的治療方法之一，值得臨床推廣應用。