陳勁峰 林路平 劉 聰 張廳紅 劉 偉 李愛(ài)軍 譚行華△（.廣東省廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 50060；.廣東省廣州市疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州 50440）

高效反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）是目前公認(rèn)不但能夠有效抑制人類免疫缺陷病毒（HIV）復(fù)制，而且可以提升CD4+T淋巴細(xì)胞、重新恢復(fù)獲得性免疫缺乏綜合征 （AIDS）患者受損的免疫功能，進(jìn)而顯著降低AIDS的發(fā)病率和死亡率的重要方法。但隨著臨床實(shí)踐和研究的深入，發(fā)現(xiàn)約5%～30%患者在保證良好依從性的前提下接受HAART后，血漿病毒載量能夠長(zhǎng)期控制在測(cè)不出水平的同時(shí)其免疫細(xì)胞數(shù)量未能顯著增加，此現(xiàn)象稱為免疫學(xué)無(wú)應(yīng)答（INR）或免疫重建障礙［1-2］。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)的差異性會(huì)影響疾病的易感性及疾病發(fā)展過(guò)程中的傾向性［3］。為進(jìn)一步探索哪些體質(zhì)因素與免疫重建效果有關(guān)，尋找其中的共性規(guī)律，本研究以中醫(yī)體質(zhì)及舌面脈等中醫(yī)四診信息為切入點(diǎn)開展針對(duì)HAART后的AIDS患者的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)研究，以期為AIDS中醫(yī)藥治療提供參考和借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組制定的 《艾滋病診療指南（2011 版）》［4］。中醫(yī)體質(zhì)判定參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［5］中體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)確診HIV抗體陽(yáng)性，且HAART治療≥12月；服藥依從性≥95%；HIVRNA＜50copies/mL；年齡 18～65 歲；男女不限；本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染未得到控制者；WHO臨床Ⅳ期或肺結(jié)核患者；合并有免疫介導(dǎo)的疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、銀屑病、炎癥性結(jié)腸炎等者；需要化療的腫瘤患者；妊娠；同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)的患者；研究者認(rèn)為不適合參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月1日至2017年12月31日在廣州市第八人民醫(yī)院門診接受免費(fèi)HAART治療1年或以上的AIDS患者139例，女性25例，男性114例；年齡19～71歲，中位年齡38歲。根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)情況分為免疫無(wú)應(yīng)答組 （CD4+T淋巴細(xì)胞＜350個(gè)/mm3）和免疫重建組（CD4+T淋巴細(xì)胞≥350 個(gè)/mm3）。

1.3 觀察方法 對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的139例患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)判定，使用DS01-A型舌面脈信息采集系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試。1）采集舌象時(shí)，排除藥物、飲食等影響舌苔的因素。采集時(shí)將頭面部置于舌象儀前，舌體自然伸出，舌體平展，應(yīng)避免伸舌時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響舌體顏色及干濕度。2）采集脈象時(shí)，取正坐位，前臂自然伸展，與心臟處于同一水平線，手腕伸直，手掌心向上。采用DS01-A型中醫(yī)數(shù)字化四診儀采集若干個(gè)壓力段，每個(gè)壓力段的時(shí)間約為10 s，最后將最佳壓力段的脈象圖作為參數(shù)進(jìn)行分析。3）參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［5］中體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)聯(lián)合舌象、脈象相關(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)辨證分析后得到每位患者的體質(zhì)結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件。性別差異用χ2檢驗(yàn)；年齡差異用秩和檢驗(yàn)；中醫(yī)體質(zhì)分析采用頻數(shù)分析；中醫(yī)體質(zhì)及舌面脈的免疫重建效果差異用單因素Logistic回歸分析并計(jì)算OR值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 1）性別情況。免疫無(wú)應(yīng)答組共83例，其中男性67例，女性16例；免疫重建組共56例，其中男性47例，女性9例；性別差異采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2）年齡情況。免疫無(wú)應(yīng)答組的平均年齡（42.87±12.24）歲，免疫重建組的平均年齡（36.11±12.05）歲，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果提示免疫無(wú)應(yīng)答組患者的年齡明顯大于免疫重建組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 體質(zhì)分布情況 1）中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況。免疫無(wú)應(yīng)答組的83例患者體質(zhì)類型為濕熱質(zhì)31例（37.35%）、氣虛質(zhì) 13例（15.66%）、痰濕質(zhì) 13例（15.66%）、平和質(zhì) 10例（12.05%）、氣郁質(zhì) 9例（10.84%）、陽(yáng)虛質(zhì) 3例（3.61%）、血瘀質(zhì) 2 例（2.41%）、陰虛質(zhì) 2例（2.41%），無(wú)特稟質(zhì)。免疫重建組56例患者的中醫(yī)體質(zhì)類型為濕熱質(zhì)20例（35.71%）、氣虛質(zhì)19例（33.93%）、平和質(zhì)6例（10.71%）、氣郁質(zhì) 4例（7.14%）、痰濕質(zhì) 3 例（5.36%）、陽(yáng)虛質(zhì) 1例（1.79%）、血瘀質(zhì) 1例（1.79%）、陰虛質(zhì)1例（1.79%）、特稟質(zhì)1例（1.79%）。對(duì)兩組患者的同種中醫(yī)體質(zhì)Logistic回歸分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2）不同中醫(yī)體質(zhì)患者的免疫重建效果。（1）氣虛質(zhì)與非氣虛質(zhì)比較。將139例患者分為氣虛質(zhì)和非氣虛質(zhì)兩組，經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，氣虛質(zhì)患者免疫重建成功率是非氣虛質(zhì)患者的2.77倍，詳見表1。（2）痰濕質(zhì)與非痰濕質(zhì)比較。 將患者分類為痰濕質(zhì)和非痰濕質(zhì)兩類，經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，痰濕質(zhì)患者免疫重建成功率僅為非痰濕質(zhì)患者的0.26倍，詳見表1。（3）其他中醫(yī)體質(zhì)濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)等7種中醫(yī)體質(zhì)的免疫重建成功率經(jīng)Logistic回歸分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 氣虛質(zhì)與非氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)與非痰濕質(zhì)的免疫重建差異情況（n）

2.3 舌面脈情況 1）單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，面色紅和邊尖紅患者其免疫重建成功率分別是無(wú)面色紅和無(wú)邊尖紅患者的2.89倍和4.72倍；舌形較瘦的患者其免疫重建成功率為舌形適中患者的0.30倍；有脈弦患者免疫重建成功率僅為無(wú)脈弦患者的0.42倍。見表2。2）其他舌面脈情況。面色（紅、赤、黑、黃），唇色（淡紅、紅、暗紅），舌色（淡紅、紅、暗紅、淡紫），舌瘀點(diǎn)瘀斑（無(wú)、有）；舌苔色（無(wú)、白、黃白相間、黃）；舌苔質(zhì)厚?。ê?、薄、無(wú)）；舌苔質(zhì)膩（無(wú)、有）；舌苔剝（無(wú)、有）；舌形齒痕（無(wú)、有）；舌形點(diǎn)刺（無(wú)、有）；舌形裂紋（無(wú)、有）；脈位（虛、適中、沉浮）；脈力（虛、中、強(qiáng)、實(shí)）；脈流利度（無(wú)、滑、澀、弦）等的Logistic回歸分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 面色、舌邊尖紅、舌形、脈弦的免疫重建差異情況（n）

3 討 論

在中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有AIDS這一新發(fā)疾病的相關(guān)記載，但根據(jù)其病因、發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)等方面的特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“疫病”“伏氣溫病”等范疇。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)是以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究各種體質(zhì)類型的生理、病理特點(diǎn)，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)和發(fā)展趨向，指導(dǎo)預(yù)防和治療的學(xué)說(shuō)［6］。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)則是從中醫(yī)角度揭示宿主個(gè)體特征的重要手段；中醫(yī)體質(zhì)的研究有助于分析疾病的發(fā)生和演變，為診斷和治療疾病提供依據(jù)［7］。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)AIDS患者的中醫(yī)體質(zhì)開展了很多研究［8-15］，但針對(duì)體質(zhì)與HAART治療后免疫重建效果的相關(guān)研究較缺乏。艾滋病HAART治療后部分患者出現(xiàn)免疫無(wú)應(yīng)答情況，這從治療學(xué)角度而言，就是人體與藥物相互作用造成的，從根本上講是由個(gè)體差異決定的。因此，深入分析中醫(yī)體質(zhì)差異及其與免疫應(yīng)答關(guān)系將有助于從中醫(yī)學(xué)的角度分析其發(fā)生原因和演變規(guī)律，為進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，納入本研究的AIDS患者，無(wú)論是免疫重建成功組還是免疫無(wú)應(yīng)答組，患者體質(zhì)以濕熱質(zhì)和氣虛質(zhì)為最多。這與課題組前期研究以及國(guó)內(nèi)部分學(xué)者的研究結(jié)果不完全一致［8-9］。筆者認(rèn)為，這可能是由于本組患者全部在廣東省居住生活，環(huán)境氣候?qū)w質(zhì)有很大的影響。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HIV首先犯脾，脾失健運(yùn)，水谷精微輸布失常，濕從內(nèi)生。再加上嶺南地區(qū)氣候炎熱多雨，長(zhǎng)夏濕熱熏蒸時(shí)間長(zhǎng)，脾為濕土，喜燥惡濕，易感受濕邪；胃為燥土，胃喜潤(rùn)惡燥，易感受燥邪；脾濕胃熱易致濕熱，內(nèi)外合邪，導(dǎo)致本組患者容易形成濕熱與氣虛的體質(zhì)傾向。此外，本研究發(fā)現(xiàn)年輕患者的免疫應(yīng)答優(yōu)于年老患者。中醫(yī)理論認(rèn)為人體隨著年齡漸長(zhǎng)，氣血及臟腑功能亦逐漸衰竭，機(jī)體修復(fù)能力亦減退，故HAART后人體CD4+T細(xì)胞恢復(fù)能力亦較差，由此也提示了臨床工作中HAART需盡早開始、及早干預(yù)，這有助于免疫系統(tǒng)恢復(fù)、阻斷疾病進(jìn)展及并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)在HAART治療后免疫重建組患者的平均年齡在36歲左右，較免疫無(wú)應(yīng)答組（平均年齡42歲左右）明顯年輕，提示年輕患者有較佳的免疫應(yīng)答反應(yīng)。《靈樞·天年》中指出“三十歲，五臟大定、肌肉堅(jiān)固、血脈盛滿……四十歲，五臟六腑，十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗偏白”指出三十歲機(jī)體臟腑氣血旺盛，而隨著年齡增大，四十歲后臟腑經(jīng)脈氣血盛極轉(zhuǎn)衰，因此機(jī)體免疫功能的恢復(fù)亦相對(duì)較差。這提示了AIDS/HIV患者的抗病毒治療宜早不宜晚，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)不謀而合。

關(guān)于體質(zhì)類型與免疫應(yīng)答方面，本研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)患者免疫功能的恢復(fù)優(yōu)于非氣虛質(zhì)患者，而痰濕質(zhì)則相反。究其原因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AIDS是由外感疫毒之邪，首先損傷人體衛(wèi)外之氣，因此在接受HAART后疫毒之邪衰減而衛(wèi)外之氣最能恢復(fù)，因而體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)患者的免疫應(yīng)答優(yōu)于非氣虛體質(zhì)。另一方面，痰濕為陰邪，具有重濁、黏滯，可導(dǎo)致病情膠著、纏綿難愈；痰濕之邪為陰邪，易傷陽(yáng)氣，因此導(dǎo)致本病患者病程長(zhǎng)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)回升不理想。

免疫無(wú)應(yīng)答組中面色紅、舌體偏瘦、脈弦的情況更為普遍，提示在固有體質(zhì)的基礎(chǔ)上兼有內(nèi)熱、肝郁傾向患者，其免疫重建成功率相對(duì)較低。因此，中醫(yī)的體質(zhì)調(diào)養(yǎng)或可著重于化痰祛濕、清熱疏肝。如飲食調(diào)養(yǎng)方面，飲食應(yīng)以清淡為原則，少食肥肉、甜黏油膩以及羊肉、狗肉、火鍋燒烤等甘溫燥熱之品，可多食薏苡仁、赤小豆、綠豆、玉米、荸薺等甘寒、甘平和香櫞、黃花菜、蘿卜、金橘、山楂、玫瑰花等具有行氣解郁、消食醒神作用的食物；并可配合按摩太沖穴、足三里等肝脾經(jīng)穴位進(jìn)行治療。

本研究對(duì)象大部分來(lái)自我國(guó)南方諸省 （廣東、廣西、云南等?。?，而地域與體質(zhì)有非常緊密的聯(lián)系，因此導(dǎo)致研究結(jié)果有一定局限性?？稍谙码A段研究中開展多中心研究，收集來(lái)自我國(guó)北方各省份患者的體質(zhì)資料作進(jìn)一步深入對(duì)比研究。

綜上所述，接受HAART的AIDS患者中年輕及氣虛質(zhì)患者的免疫重建比較理想，而以痰濕質(zhì)、面色紅、舌體偏瘦、脈弦患者的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)回升較差。因此，AIDS治療應(yīng)盡早開始HAART，體質(zhì)調(diào)養(yǎng)或可從清熱疏肝等方面切入進(jìn)行。