陳素芬，趙玉蘭，黃亞萍，趙映璇

0 引 言

原發(fā)性高血壓(essential hypertension， EH)主要表現(xiàn)以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主，病因不明確，并發(fā)癥主要累及心臟、腦、腎等靶器官[1-2]。 2017最新中國(guó)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)流行病學(xué)研究顯示，成人糖尿病前期患病率為35.7%。糖尿病前期是T2DM發(fā)病最重要的危險(xiǎn)因素，微血管病變出現(xiàn)早[3]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，早在糖尿病前期階段就可出現(xiàn)微血管病變[4-7]。高血壓與高血糖共同作用使腎小球內(nèi)皮功能的損傷加重，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病腎病進(jìn)展加快。我國(guó)居民飲食多以麥類、稻類等高碳水化合物為主，大部分患者合并餐后高血糖情況，餐后高血糖及血糖波動(dòng)與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān)[4]。目前臨床工作中已廣泛應(yīng)用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test, OGTT)檢測(cè)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)及2小時(shí)血糖(2-hour plasma glucose，2hPG)水平作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)；然而臨床工作中常遇到患者存在FPG與2hPG正常甚至偏低，但其 OGTT 1小時(shí)血糖(1-hour plasma glucose, 1hPG)水平顯著升高的這一現(xiàn)象。這部分人群并未引起臨床的重視。 從 OGTT曲線中得出血糖高峰值均處于1h內(nèi)，服糖1h血糖的波動(dòng)可早期激起氧化應(yīng)激情況。理論上1hPG水平應(yīng)更能早期敏感地反應(yīng)糖耐量異常情況[8-10]；且趙玉蘭等[6]研究證實(shí)高血壓患者OGTT 1 hPG水平與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚有關(guān)，與心血管靶器官損害相關(guān)；但其與早期腎損傷情況鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究旨在探討1hPG及2hPG水平與尿微量白蛋白與肌酐比值(albumin creatinine ratio, ACR)的關(guān)系，進(jìn)而探討高血壓患者2hPG異常可引發(fā)腎損害；且在2hPG正常、1hPG升高時(shí)同樣存在早期腎損害現(xiàn)象。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析我院2016年10月至2018年4月門診及住院患者中符合2010中國(guó)高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)的2級(jí)及以上原發(fā)性高血壓患者[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)：FPG正常且無T2DM病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并T2DM病史、檢出空腹血糖異常及新發(fā)現(xiàn)的T2DM患者；②繼發(fā)性高血壓者，內(nèi)分泌代謝疾病疾病以及肝、腎及腎動(dòng)脈疾病、自身免疫疾病等；③既往或正在使用降糖藥物、胰島素藥物及相關(guān)影響脂質(zhì)代謝藥物者；④未曾服用ACEI/ARb類降壓藥物。研究最終納入408例受試者，其中男199例，平均(54.01±7.50)歲， 平均FPG(5.08±0.52)mmol/L；女209例，平均(53.83±7.37)歲， 平均FPG(5.23±0.50)mmol/L。

1.2血糖的檢測(cè)及結(jié)果判定根據(jù)2010中國(guó)T2DM防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)中 OGTT試驗(yàn)診斷準(zhǔn)則，要求所有受試者行OGTT試驗(yàn)前禁食禁飲10 h，并于次日清晨空腹抽取靜脈血，記錄 FPG具體數(shù)值。此后飲用75 g葡萄糖水300 mL，飲用糖水開始計(jì)時(shí)，并在5 min內(nèi)飲完，隨即抽取1 h和2 h靜脈血， 檢測(cè)并記錄1 hPG、2 hPG具體數(shù)值。以6.1 mmol/L作為 FPG切點(diǎn)值，以7.8 mmol/L為2 h血糖異常的診斷切點(diǎn)，而1 hPG則依據(jù)第3版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》制定的8.9 mmol/L為切點(diǎn)值。

1.3分組情況將408例空腹血糖正常(<6.1 mmol/L)的受試者根據(jù)OGTT試驗(yàn)結(jié)果分為4組：①血糖正常組(NGT組)100例，即1hPG<8.9 mmol/L、2hPG<7.8 mmol/L；②單純1 h血糖升高(1hHPG組)102例，即1hPG≥8.9 mmol/L、2hPG<7.8 mmol/L；③單純2 h升高(2 hHPG)組104例，即1 hPG<8.9 mmol/L, 7.8 mol/L<2 hPG<11.1 mmol/L；④1 h和2 h血糖均升高(1 hHPG/2 hHPG)組102例，即1 hPG≥8.9 mmol/L，7.8 mmol/L≤2 hPG<11.1 mmol/L。

1.4收集指標(biāo)①基線資料：收集并記錄所有入選者的年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)、高血壓病程、吸煙史等一般臨床資料；②血生化指標(biāo)：總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐、尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)、eGFR。

1.5儀器與試劑美艾利爾Alere Afinion AS100分析儀，免疫比濁法UmAlb檢測(cè)試劑，酶法Cr檢測(cè)試劑級(jí)配套校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。

1.6ACR檢測(cè)及標(biāo)準(zhǔn)完成 UmAlb、 Cr檢測(cè)，計(jì)算 ACR，根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》規(guī)定 ACR正常值為0～30 mg/g，30～300 mg/g可診斷為微量白蛋白尿陽性，小于30 mg為微量白蛋白尿陰性。

2 結(jié) 果

4組研究對(duì)象年齡、性別、高血壓病程、 BMI、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、空腹血糖、eGFR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同血糖升高水平且患者收縮壓、血肌酐、ACR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

1hHPG組、2hHPG組、1hHPG/2hHPG組ACR均高于NGT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；1hHPG/2hHPG組高于1hHPG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；1hHPG組高于2hHPG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

不同血糖水平組間ACR、eGFR、微量白蛋白尿陽性例數(shù)及腎小球高濾過率之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

對(duì)OGTT后不同血糖情況與MAU的多因素二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正血壓、高血壓病程、血脂等混雜因素后，得出1hPG(OR=2.461，95%CI：1.947～3.112)、肌酐(OR=1.071，95%CI：1.027～1.117)以及2hPG(OR=2.016，95%CI：1.500～2.710)水平均為微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見表3。

表 1 各組原發(fā)性高血壓患者基線資料比較

1 mmHg=0.133 kPa

表 2 不同血糖水平原發(fā)性高血壓患者腎功能比較

與NGT組比較，*P<0.01; 與1hHPG組比較，#P<0.05； 與2hHPG組比較，△P<0.05

表 3 微量白蛋白尿危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

原發(fā)性高血壓是常見的慢性病，是由多種因素包括代謝異常(高血糖和高血脂)、家族遺傳、生活方式及環(huán)境等相互作用而引發(fā)的綜合征[5]。有研究表明，高血壓人群糖代謝異?；疾÷曙@著高于非高血壓群[11]。胰島素抵抗現(xiàn)象的存在是高血壓患者易合并血糖異常的主要原因[2]。血壓增高可直接激活RAS系統(tǒng)引起毛細(xì)血管通透性增高。胰島素的代謝清除率降低，導(dǎo)致胰島素分泌量顯著增加，這種現(xiàn)象長(zhǎng)期存在使得機(jī)體在無法代償時(shí)出現(xiàn)高胰島素血癥現(xiàn)象，最后引起糖代謝紊亂的發(fā)生[4-11]。反之，高胰島素血癥可刺激腎小管上皮細(xì)胞 Na+-K+-ATP酶活性，促進(jìn)鈉的重吸收，伴隨水的重吸收增加，鈉水潴留加重，亦可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生更多的去甲腎上腺素，使外周阻力增加，腎血流減少致鈉水潴留，進(jìn)而血壓升高[4-12]。

孫寧玲和王鴻懿[9]研究表明，高血壓合并糖代謝異常階段已出現(xiàn)微量白蛋白尿，表明已出現(xiàn)早期腎損傷。高血壓與高血糖的共同作用加重內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮濾過功能障礙，毛細(xì)血管硬化，使得腎小球基底膜增厚和發(fā)生纖維化，功能嚴(yán)重受損，釋放大量?jī)?nèi)皮素、前列腺素、生長(zhǎng)因子等，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜功能和電荷屏障嚴(yán)重破壞，使得尿微量白蛋白的排泄增多[13]。

尿微量白蛋白為高血壓和T2DM早期腎損害的敏感信號(hào)，可客觀準(zhǔn)確表示腎早期損害的程度，其檢測(cè)方法包括 24 h尿微量白蛋白和白蛋白/肌酐比值2種檢測(cè)[13-16]。但2012年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(艾達(dá))推薦使用 ACR方法篩查和診斷微量白蛋白尿，且根據(jù)一項(xiàng)101例患者前瞻性研究顯示，利用單點(diǎn)尿樣采集尿蛋白/肌酐比的方法檢測(cè)和評(píng)估隨訪患者蛋白尿與24 h評(píng)估方法具有十分良好的擬合度。關(guān)于ACR診斷微量白蛋白尿的優(yōu)點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道其在腎功能正?；虍惓５那闆r下都可保持相對(duì)恒定。對(duì)比以往的24 h尿微量白蛋白的檢測(cè)， ACR檢測(cè)方法具有樣本留取方便且測(cè)定結(jié)果客觀準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，此測(cè)定方法簡(jiǎn)單可靠，更能敏感的反應(yīng)早期腎損傷情況，因此目前臨床已普遍應(yīng)用此方法檢測(cè)微量白蛋白尿[17-18]。

通過對(duì)本研究結(jié)果高血壓患者微量白蛋白尿檢出率的比較可知高血壓患者在糖代謝紊亂階段已出現(xiàn)早期腎損傷情況，這一結(jié)果與孫寧玲等[9]結(jié)果符合。同時(shí)通過對(duì)入選者腎小球高濾過狀態(tài)的比較，可得出高血壓合并餐后血糖異常者早期出現(xiàn)腎小球高濾過狀態(tài)，使得腎小球壓力顯著增加。如果長(zhǎng)期維持高血糖狀態(tài)，則腎損傷會(huì)快速增加。本研究進(jìn)一步分析1 hPG及2 hPG與ACR的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)1 hPG及2 hPG水平均與ACR具有明顯相關(guān)性，由此可知病程10年內(nèi)的高血壓合并餐后血糖異?；颊咭寻l(fā)生早期腎損傷，故應(yīng)重視餐后高血糖情況，至于1 h血糖作為糖尿病診斷切點(diǎn)問題還需進(jìn)一步研究，同時(shí)本文獻(xiàn)通過對(duì)微量白蛋白尿進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明1 h及2 h血糖升高、肌酐水平均為微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素，高血壓、糖代謝紊亂均可引起血管內(nèi)皮功能障礙[4]。兩者同時(shí)存在可使這種障礙進(jìn)一步加重，早期干預(yù)糖代謝紊亂情況有助于改善腎靶器官損害情況。

綜上所述，高血壓合并高血糖對(duì)腎有顯著影響，且隨著血糖異常的情況加劇，患者尿微量白蛋白亦增加，腎損害越嚴(yán)重，在臨床工作中不僅要重視降壓藥物的使用以降低尿蛋白，更要重視OGTT 1 h及2 h血糖的檢測(cè)以早期篩查和早期識(shí)別血糖異常情況，必要時(shí)應(yīng)控制和穩(wěn)定高血糖以延緩靶器官損害，根據(jù)《高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿篩查干預(yù)共識(shí)》，故高血壓合并血糖異常情況患者應(yīng)重視 微量白蛋白尿的檢測(cè)，早期識(shí)別腎損傷早期治療。