蔣琪霞綜述，王桂玲審校

0 引 言

壓力性損傷(pressure injury,PI)又稱壓瘡,最新更新的分期用1-4期替代原來的Ⅰ-Ⅳ期，用深部組織損傷替代原來的可疑深部組織損傷，難以分期PI替代原來的難以分期壓瘡[1-3]。美國護士協(xié)會和美國質量論壇(National Quality Forum，NQF)定義護理敏感指標(nursing-sensitive indicators，NSIs)為護理過程和結局中受護理影響最大的指標，可采用結構化標志物測量獲得[4]。美國健康保健組織聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditationof Health Care Organizations，JCAHO)將NSIs定義為能夠直接影響健康狀況改變的護理指標[5]。澳大利亞Heslop等[4]分析NSIs概念指出NSIs是對護理干預敏感或通過護理能夠明顯影響的指標，包括結果指標、護理操作質量指標、患者安全指標等。我國國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心護理質量指標研發(fā)小組確定了NSIs的三個篩選標準：一是突出護理工作特點，二是突出質量管理要求，三是突出少而精的特點，期望通過對NSIs的管控為護理質量管理帶來“以點帶面”的效果[6]。國內外一致認為不管是成人患者還是兒童患者，PI發(fā)生率是PI預防質量的敏感結局指標(NSIs)[4-5,7]，被列入國際醫(yī)院聯(lián)合委員會(Joint Commission International,JCI)和我國等級醫(yī)院評審的標準[8-9]。但是，如何監(jiān)控這項結局指標的方法尚未統(tǒng)一?，F將PI預防敏感結局指標的目標值、測算和監(jiān)控方法、問題與展望作一綜述并提出思考建議。

1 PI發(fā)生率指標的目標值

1.1目標值概念及設定方法目標值是指目標項目應達到的水平和程度，是項目管理的標準和成果評價依據，目標值應該是專業(yè)領域內公認的有效性/安全性評價指標所應達到的最低標準[10]。目標值通常分為二類：一是定性指標，如有效/無效，二是定量指標也稱數值指標，包括靶值和單側置信區(qū)間界限(通常為97.5%單側置信區(qū)間界限)。目標值的構建通常需要全面收集具有一定質量水平及相當數量病例的臨床研究數據，并進行科學分析(如Meta分析)[11]。據此分析，PI發(fā)生率指標應為定量指標，但該指標的目標值卻尚無統(tǒng)一報道。

1.2PI發(fā)生率目標值設定存在的問題既往我國住院患者安全達標率指標中，醫(yī)院內PI發(fā)生率目標值定為0，美國也曾設定醫(yī)院內PI發(fā)生率的歸零目標并展開消滅醫(yī)院內獲得性壓瘡的研究,但并未達到預期目標[12]?，F有研究結果表明，不同的國家或醫(yī)院由于觀察或調研的人群、地域和時間、預防或干預方法的不同，所獲的PI發(fā)生率也不相同[13]。如美國聯(lián)邦醫(yī)療保險患者安全監(jiān)控系統(tǒng)(Medicare Patient Safety Monitoring System，MPSMS)對所轄醫(yī)院2年中發(fā)生不良事件的51 842份病例資料進行回顧性分析發(fā)現，全美住院患者的院內PI發(fā)生率為4.5%，以美國東北地區(qū)和密蘇里州的醫(yī)院發(fā)生率最高，分別為4.6%和5.9%[14]。德國218個長期治療機構橫斷面調研了18 706例患者，PI發(fā)生率為12.5%[15]。挪威2015年報道4所醫(yī)院共調研了1056例住院患者其PI發(fā)生率為14.3%[16]。我國3個省9個市12家醫(yī)院橫斷面調研39 952例住院患者的PI發(fā)生率為0.63%，其中≥70歲老年人群PI發(fā)生1.34%[17-18]。廣東省25家醫(yī)院橫斷面調研25 264例住院患者的PI發(fā)生率僅0.15% ，其中有壓瘡發(fā)生危險(Braden計分≤16分)患者PI發(fā)生率7.55%，無發(fā)生危險(Braden計分>17分)患者的PI發(fā)生率為0.06%[19]。我國3個省9個市12家三甲醫(yī)院納入1074例外科手術后患者使用不同減壓床墊結合2h翻身一次連續(xù)5天縱向性觀察的PI發(fā)生率為0.98%和1.07%[20]，高于2013年報道的12家三甲醫(yī)院橫斷面調研所獲外科病房圍手術期患者PI發(fā)生率0.39%的結果[17-18]。江蘇省4個市7家三甲醫(yī)院納入1194例ICU患者使用兩種減壓床墊結合兩種翻身頻度連續(xù)7天的縱向性觀察的PI發(fā)生率為0.34%和1.84%[21]，明顯低于2014年報道的12家三甲醫(yī)院橫斷面調研所獲1094例ICU患者的PI發(fā)生率4.48%的結果[18]。由此可見，全球醫(yī)院的PI發(fā)生率均未達到歸零目標，壓瘡發(fā)生率隨著不同患者的病情變化、不同危險程度和預防措施而呈動態(tài)變化，很難找到較為恒定、具有代表性的PI發(fā)生率目標值去評價預防護理的有效性。國外研究者認為，有三個重要因素決定了護理敏感指標的形成和應用，必須持續(xù)進行研究，一是評價護理敏感指標的信度和效度方法已有不斷增加，經過信效度檢驗的護理敏感指標有助于客觀評價護理臨床實踐改善項目的效果。二是從原始研究中獲得的護理敏感指標不斷增加，也需要不斷完善護理結局指標以改善相關的護理實踐及其效果。三是在形成健康保健政策中，提倡以證據為依據建立護理敏感指標數據庫以支持循證護理實踐。因為證據需要隨著原始研究的深入而不斷更新或完善，因此護理敏感指標研究也需要不斷研究、動態(tài)監(jiān)測[4]。而最近國內有文獻報道某三級醫(yī)院根據一個季度的PI發(fā)生率調研結果，將PI發(fā)生率≤0.57%作為全院壓瘡預防的敏感指標目標值進行監(jiān)控，并比較壓瘡預防的有效性,分析其方法和結果是否具有代表性和可行性需要慎重思考[22]。也有醫(yī)院將壓瘡現患率≤0.6%作為壓瘡監(jiān)控目標值，但并未說明此目標值的設定依據和方法,其適用性和合理性如何尚無法評價[8]。

1.3PI發(fā)生率目標值設定的思考與建議綜合以上分析可知，無論是國外還是國內有關PI發(fā)生率指標的目標值目前尚無定論，究竟設定多少閾值為宜？根據PI發(fā)生率具有動態(tài)變化的特點和Heslop等[4]提出的護理敏感指標必須持續(xù)研究的觀點，作者認為，定期觀察和比較某一特定時限內的PI發(fā)生率趨勢，能客觀分析預防護理的效果。也可通過多中心大樣本橫斷面調研獲得的結果作為基線參考值，將定期調研數據與之比較，分析效果。呈下降趨勢表示有效，上升趨勢表示無效，需要查找原因，持續(xù)質量改進。

2 PI發(fā)生率的測算方法

目前常用的測算方法有兩種：一種通過橫斷面調研獲取，按照新發(fā)PI人數與調研總人數的比值獲得該調研時點的PI發(fā)生率，計算公式=調研時發(fā)現的PI新發(fā)患者數/該時點調研患者總人數×100%[15-18,23]，也稱調研數據。另一種通過護理單元或醫(yī)院上報獲得數據，是指縱向統(tǒng)計某一段時間內住院患者新發(fā)PI人數與該段時間內住院患者的總數比值獲得該時段內PI發(fā)生率，計算公式=某一時段發(fā)現的PI新發(fā)患者數/該段時間內住院患者總數×100%[9,14,24-25]，也稱上報數據。有研究對美國加利福尼亞州448家非營利性醫(yī)院半年內的調研數據和上報數據分析發(fā)現，同期內上報獲得的PI發(fā)生率較調研獲得的PI發(fā)生率低13.33倍。研究認為，壓瘡上報數據獲得PI發(fā)生率有局限性，上報數據可能存在低報或漏報情況。使用標準化的調研數據雖然耗費資源和時間較多，但定期實施的調研數據可能比上報數據更為可靠[25]。目前國內尚未見對橫斷面調研所獲PI發(fā)生率和同期內縱向上報PI發(fā)生率進行分析比較的研究報道，但是根據作者所在醫(yī)院傷口護理小組每年對全院住院患者的PI發(fā)生率橫斷面調研結果和每月各科上報壓瘡的數據分析，同期內上報數據較調研數據低5～7倍，造成差異的原因除了兩種測算方法本身存在誤差外，另有一個原因與國外研究類似，即不能避免臨床對于PI上報同樣存在低報或漏報的問題。如何準確測算PI發(fā)生率？作者認為，將上報數據和調研數據相結合進行計算、分析，有可能獲取較為接近現實的PI發(fā)生率結果，但缺陷是耗費的時間和人力較多，如何使用大數據和信息化平臺準確測算PI發(fā)生率的方法可能是未來的研究方向。

3 PI發(fā)生率的監(jiān)控方法

根據現有文獻報道，PI發(fā)生率監(jiān)控方法有三種：橫斷面調研監(jiān)控、縱向統(tǒng)計分析監(jiān)控和信息化管理實時監(jiān)控。

3.1橫斷面調研監(jiān)控即確定某一天為PI調研日，經過培訓的若干護士分為2人1組的調研小組，采取目標醫(yī)院整群抽樣方法對所有住院患者進行全身皮膚檢查，根據所發(fā)現的新發(fā)PI患者人數計算PI發(fā)生率，用此方法獲得的數據代表當月的PI發(fā)生率，也稱點發(fā)生率[15-18,23]，雖然此方法和結果與實際PI發(fā)生率可能存在一定的誤差，但是目前在國際上是一種較為公認的方法,既可進行單中心調研獲得監(jiān)控數據，也可進行多中心甚至全國的調研，獲得某地區(qū)或國家的監(jiān)控數據。通過橫斷面調研獲得監(jiān)控數據的需要注意以下要點：一是調研工具需科學合理可信，如果自制工具，則需要獲得專家共識和經過信效度檢驗。如果使用他人研究的工具，如歐洲壓瘡專家組設計并經過信效度檢驗的PI調研最小數據集工具(Minimum Data Set，MDS)，除了原文獻報告的信效度檢驗結果外，還需要評價該工具在本單位使用中的適用性，如在本單位護士調研使用中的一致性信度和評價者間信度等[17,26]。二是調研人員需要經過統(tǒng)一培訓和考核,獲得資料收集員資格。三是PI評定標準需采用國際公認的定義標準和分期標準，通常以最新的國際或國內PI指南為參考標準[15-16,18,23]。四是調研結果需由2人確認，有分歧時請第3位有經驗者判斷[17]。五是調研方法和過程質量需要質量小組嚴格把關，確保所有調研人員采用的方法和過程高度一致[17]。六是調研數據需要經過系統(tǒng)軟件雙人核對，一般使用Epidata軟件雙人錄入核對，確保數據錄入的準確[17-18]。七是調研需定期進行，以便于對數據進行比較、分析PI發(fā)生的趨勢和特征以及高發(fā)時段及其原因、與護理人數和護理時數的關系等，便于采取針對性的管理措施[4-5,7,27]。JCI認證標準中要求對PI的過程管理和結局指標每月有相關記錄和數據，但并未要求采用何種方法獲取數據[8]。國內對壓瘡管理的方法學也在探討中[17-18,23]。因此目前全球對調研的時間尚無統(tǒng)一要求，有每月定期調研監(jiān)控一次[24]，也有每季度調研監(jiān)控一次或每年調研監(jiān)控一次[13,25,27]。據此分析，統(tǒng)一調研工具和方法、時間及其標準，進行大范圍乃至全國醫(yī)療機構的PI調研，以獲得更有代表性的PI發(fā)生率數據，以監(jiān)控區(qū)域或國家范圍內的壓瘡預防效果可能是未來研究的熱點之一。

3.2縱向統(tǒng)計分析監(jiān)控縱向統(tǒng)計分析可獲取某一時段(月或季度或年度)的PI發(fā)生率數據，包括過去某一段的回顧性統(tǒng)計分析[14],或采用電子病歷每月完成對PI發(fā)生情況的多學科回顧性評價，以監(jiān)測預防護理措施的落實情況和PI發(fā)生率[28],或通過臨床護士上報到傷口護理小組或壓瘡管理小組進行統(tǒng)計分析某一時段的PI發(fā)生率[8-9,29]。通過縱向統(tǒng)計分析獲得監(jiān)控數據也需要關注以下要點：一是資料收集工具需要合理可靠，必要時經過專家函詢獲得認可。二是評價人員需有權威性和獨立性，如美國加利福尼亞州成立地方政府認可的壓瘡評估和工作組對區(qū)域內醫(yī)療機構上報的PI住院患者病歷進行每季度回顧性統(tǒng)計分析，監(jiān)控其PI發(fā)生原因，便于向政府部門提交有權威性的PI管理專家報告[25]。三是臨床護士能夠準確識別PI及其分期，研究發(fā)現，臨床護士不能準確識別PI及其分期是造成低報或漏報的原因之一，也是影響PI上報準確性的可能原因[30]。四是臨床護士必須經過相關培訓并有制度確保每班次發(fā)現的PI均能在24h內及時準確上報到管理部門。盡管國內很多醫(yī)院已經建立了PI上報制度[8-9,22,29]，但是如何能夠保證臨床護士及時識別并上報PI的管理策略尚不明了。不管采用何種方法獲得的PI監(jiān)控數據，都有一定的局限性，特別是通過臨床護士上報PI監(jiān)控的方法，存在較多的不確定性，不但耗費的人力和時間較多，而且低報或漏報的可能性很大，準確性也受到質疑[14,25]。未來對縱向統(tǒng)計分析監(jiān)控PI的方法學還需進一步研究，特別是需要研究準確、及時上報和避免低報、漏報的策略。

3.3信息化管理實時監(jiān)控隨著醫(yī)院信息化建設的發(fā)展，護理部和信息科共同研發(fā)PI管理軟件，設定功能結構和模塊，壓瘡管理小組能夠在網上審核臨床護士對住院患者PI風險評估結果、皮膚檢查結果，定時到臨床復查，實現對PI發(fā)生的實時監(jiān)控，通過軟件能夠自動分析某一時點或某一時段的PI發(fā)生率，既能保證數據的準確，又能減少人力和時間的耗費[31-32]，這可能是最有潛力和值得推廣的一種監(jiān)控方法。目前主要存在的問題是壓瘡管理信息化僅在少數醫(yī)院開展，未來需要加快信息化管理在各級醫(yī)院的普及應用，可以預測，信息化管理的推廣應用，將有助于醫(yī)院、地區(qū)和國家PI發(fā)生率的實時監(jiān)控，也有助于獲得不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同人群的PI發(fā)生流行特征及其預防現況，對管理部門制定相關的PI預防策略大有裨益。

4 結 語

綜上所述，PI發(fā)生率作為預防敏感結局指標的監(jiān)控研究已經獲得初步進展，但是還存在諸多問題有待進一步研究。該指標需要解決的兩個問題，一是設定適宜的指標域值，二是準確獲取數據的方法。未來主要的研究方向包括：PI發(fā)生率的監(jiān)測方法、工具和流行特征分析以及PI發(fā)生相關危險因素的研究等[33-34]。筆者認為可借鑒美國的PI管理方法，成立多學科審查小組，對PI預防過程及結局每月進行一次審查或病例追蹤[35]，以發(fā)現PI預防過程中存在的問題以及影響結局指標的因素，不斷加以改進，逐步形成符合中國國情的PI管理指標體系。