楊 盼，馮貴龍

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 急診醫(yī)學(xué)中心，山西 太原 030001

外傷性腦梗死(post traumatic cerebral infarction，PTCI)是對顱腦損傷患者的二次打擊，增加臨床救治難度，明顯提高患者病死率及致殘率，其發(fā)生率達(dá)1.9%～10.4%[1-2]。有研究報(bào)道，兒童PTCI的發(fā)生率可高達(dá)60%～80%[3]。目前，PTCI被認(rèn)為是由腦疝或直接皮質(zhì)壓迫、全身灌注不足、鈍性血管損傷和栓塞引起[4-5]。PTCI較常發(fā)生部位為大腦腦葉，與其供血區(qū)有關(guān)[3]。PTCI除跟大腦供血有關(guān)外，還與受傷部位及受傷機(jī)制有關(guān)。PTCI一般發(fā)生在顱腦外傷后1周至3個(gè)月內(nèi)，其中，前兩周的發(fā)生率可達(dá)71.6%[2]。因此，多數(shù)重型顱腦外傷患者處于急性期并伴隨意識(shí)障礙，或處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，繼發(fā)PTCI后無特異臨床癥狀表現(xiàn)，早期診斷PTCI仍具有挑戰(zhàn)性。本研究對顱腦外傷后繼發(fā)PTCI的可能危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制作一綜述，旨在為早期診斷及治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 PTCI相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.1 年齡 PTCI易發(fā)生于老年患者及兒童，年齡<14歲或年齡>50歲者，PTCI發(fā)生率較高[6]。老年患者血管彈性差，代償能力弱；兒童腦血管較纖細(xì)，輕微損傷便可引起血管變形，導(dǎo)致痙攣甚至閉塞；同時(shí)，老年患者和兒童的全身血容量相對較少，代償能力相對不足，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重顱腦損傷后，更易出現(xiàn)低血壓，導(dǎo)致腦灌注不足，繼而出現(xiàn) PTCI[7]。

1.2 格拉斯哥昏迷評(píng)分 入院時(shí)，常使用格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)估腦外傷患者病情的嚴(yán)重程度。有研究報(bào)道，入院GCS評(píng)分低是PTCI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-10]。但少數(shù)研究報(bào)道，入院GCS評(píng)分與PTCI無相關(guān)性[11]。因此，GCS評(píng)分與PTCI發(fā)生的相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究。

1.3 顱內(nèi)壓增高 創(chuàng)傷性顱腦損傷常伴有硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷等，引起顱內(nèi)壓升高。當(dāng)顱內(nèi)壓增高且處于代償期時(shí)，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)會(huì)通過減少血容量進(jìn)行代償，顱內(nèi)血容量減少可能會(huì)引起PTCI；腦組織可通過緩慢的缺血、軟化過程起到代償作用，直接引起腦組織缺血梗死。當(dāng)顱腦創(chuàng)傷發(fā)生顱內(nèi)占位，占位超過35 ml且持續(xù)存在，引起顱內(nèi)壓升高，便可對腦組織或腦血管造成壓迫，引起進(jìn)一步損傷；若占位效應(yīng)未得到及時(shí)緩解，病情進(jìn)一步發(fā)展，可發(fā)生中線移位，造成腦疝。此外，硬膜外血腫會(huì)對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生直接壓迫作用，皮層血管受壓、血供減少，引起皮層或皮質(zhì)下區(qū)域的梗死[12]。

1.4 腦血管因素

1.4.1 腦血管損傷 外傷后，血管壁直接損傷和血管內(nèi)皮損傷會(huì)引發(fā)附壁血栓的形成，堵塞血管，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域缺血梗死，尤其是外傷中直接損傷的頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈，與相應(yīng)部位的PTCI直接相關(guān)。血管內(nèi)皮損傷后釋放組織因子，啟動(dòng)外源性凝血途徑，激活血漿凝血酶，使血漿中纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白酶，進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集、粘附，形成附壁血栓，導(dǎo)致梗死[13]。

1.4.2 腦血管痙攣 顱腦創(chuàng)傷后48 h經(jīng)常發(fā)生血管痙攣，痙攣發(fā)生率為2%～40%，5～7 d達(dá)到峰值，持續(xù)15 d左右[14]。腦血管痙攣經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致腦血流量減少，引起腦組織缺血、缺氧，引發(fā)腦梗死。創(chuàng)傷后腦血管痙攣的主要發(fā)生機(jī)制為顱腦損傷后兒茶酚胺、5-羥色胺及去甲腎上腺素等分泌增多，激活血管神經(jīng)受體，導(dǎo)致腦血管痙攣；另一方面，蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)釋放大量血管活性物質(zhì)(包括兒茶酚胺類及其分解產(chǎn)物血栓素、血紅蛋白等)，形成血凝塊，血凝塊及可能存在的血流動(dòng)力學(xué)變化(對血管壁產(chǎn)生機(jī)械性壓力)可使凝血酶C激活，進(jìn)而激活蛋白激酶C，引起血管平滑肌持續(xù)收縮，加重腦血管痙攣[15-16]。一氧化氮可使血管平滑肌松弛，引起血管舒張；內(nèi)皮素-1由腦血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放，與血管平滑肌內(nèi)皮素受體相結(jié)合可激活蛋白激酶，引起細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高，導(dǎo)致血管平滑肌收縮。顱腦外傷后，腦脊液中的一氧化氮降低，而內(nèi)皮素-1明顯升高，會(huì)引起腦血管收縮，導(dǎo)致腦血容量減少[17]。低溫對血管有輕微的擴(kuò)張作用，但有很強(qiáng)的收縮作用，急性顱腦損傷患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，臨床醫(yī)師一般給予低溫治療降低顱高壓，復(fù)溫階段可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重和致命的血管痙攣[18]，最終可能導(dǎo)致PTCI。

1.4.3 腦微循環(huán)障礙 當(dāng)腦血流量降低20%左右時(shí)，會(huì)接近梗死閾值。有研究報(bào)道，顱腦創(chuàng)傷后，腦挫裂傷灶附近血流量可降低20%左右，提高腦梗死的發(fā)生率[19]。顱腦外傷后，頭部脈管系統(tǒng)交感神經(jīng)刺激增強(qiáng)，導(dǎo)致腦血管收縮致腦血流量減少，血管活性物質(zhì)異常、自由基產(chǎn)生，均會(huì)引起循環(huán)障礙，導(dǎo)致PTCI。

1.5 凝血功能異常 顱腦損傷后，凝血酶原時(shí)間延長或縮短，激活部分凝血活酶的時(shí)間明顯縮短(3～10 s)，血液中血小板減少，處于高凝狀態(tài)[11]，引起早期PTCI。其機(jī)制主要為腦細(xì)胞因受到損傷應(yīng)激，體內(nèi)促凝血酶原激酶急劇升高，外源性促凝血蛋白和凝血系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致凝血功能異常[20]。

1.6 血液黏稠度改變 急性重型腦外傷后，創(chuàng)傷血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集、變形能力差，自由基產(chǎn)生增多，原始血小板釋放，血栓形成，以及血管收縮痙攣等均可能導(dǎo)致局部血液黏滯度增高[18]。合并嚴(yán)重顱底骨折及胸部、骨盆等部位損傷，術(shù)中止血困難、手術(shù)時(shí)間長等均可導(dǎo)致患者失血過多，濃縮紅細(xì)胞的輸注及早期脫水藥物的使用，使血液呈高黏滯狀態(tài)，提高PTCI發(fā)生率。

1.7 大骨瓣減壓術(shù) 去骨瓣減壓術(shù)可降低高顱壓對腦組織、血管的壓迫，提高腦血流灌注，降低PTCI發(fā)病率。然而，進(jìn)行大骨瓣減壓術(shù)時(shí)，若未進(jìn)行硬腦膜縫合或減張縫合不理想，可導(dǎo)致皮瓣下血液流入顱內(nèi)，對腦血管造成持續(xù)性刺激，使血管痙攣導(dǎo)致梗死。若手術(shù)時(shí)不慎誤傷蛛網(wǎng)膜可導(dǎo)致腦血管痙攣[15]。手術(shù)時(shí)間過長導(dǎo)致腦表面因顯露時(shí)間長而干燥也會(huì)引起腦梗死[21]。骨瓣去除的瞬間可能會(huì)伴隨顱內(nèi)壓力急劇下降，進(jìn)一步引起腦缺血再灌注損傷。去骨瓣減壓術(shù)可使膨脹腦組織、血管通過骨缺損骨緣，受到擠壓，導(dǎo)致進(jìn)一步的充血、水腫和局部組織缺血，引起梗死[22]。有研究報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)是顱腦外傷后PTCI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。有研究報(bào)道，去骨瓣減壓手術(shù)本身對腦組織有一定傷害，加之去骨瓣減壓后腦組織膨出形成的切口疝，會(huì)增加PTCI發(fā)生率[23]。Uhl等[24]研究報(bào)道，顱骨切除術(shù)治療惡性腦梗死及50歲以下的腦外傷患者效果可觀，但對顱骨減壓術(shù)治療50歲以上腦外傷患者的療效仍有疑問，應(yīng)做前瞻性隨機(jī)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.8 低氧血癥 顱腦外傷后早期低氧血癥發(fā)生率為67.3%[25]。對于長期昏迷、臥床或合并胸部外傷、吸入性肺炎的患者，因肺部感染及呼吸道分泌物的增多，導(dǎo)致缺氧、低氧血癥，腦缺氧造成代謝性酸中毒、血腦屏障破壞，加重腦水腫，顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓下降，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致難以控的高顱壓及腦缺血梗死[25]。

1.9 低血壓 目前，高血壓被認(rèn)為是腦出血的危險(xiǎn)因素，但是對于合并有頭部外傷、肢體骨折、胸部創(chuàng)傷，以及外科手術(shù)等因素造成低血壓的腦外傷患者，PTCI發(fā)生率明顯高于未發(fā)生低血壓的患者[22]。因此，外傷后全身低血壓被認(rèn)為是PTCI的危險(xiǎn)因素。在管理腦外傷患者時(shí)，應(yīng)注意患者血壓變化，使其維持在相對穩(wěn)定安全的范圍內(nèi)。

2 PTCI診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 顱腦損傷患者常因原發(fā)疾病而忽略繼發(fā)的臨床癥狀，部分患者處于急性期伴昏迷，煩躁患者處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，這增加了PTCI早期診斷的難度。臨床治療中，要嚴(yán)密觀察患者減壓窗壓力變化；瞳孔散大(尤其是單側(cè))，對光反應(yīng)消失或遲鈍，與原發(fā)病灶無直接關(guān)系的意識(shí)水平下降，均提示病情可能惡化。病情變化時(shí)，需及時(shí)復(fù)查頭顱CT及MRI以了解顱內(nèi)情況。

2.2 診斷依據(jù) 顱腦外傷后腦梗死相關(guān)依據(jù)[26]：(1)患者新出現(xiàn)與原發(fā)顱腦外傷無關(guān)的神經(jīng)功能障礙；(2)復(fù)查CT，出現(xiàn)相應(yīng)血管區(qū)的低密度影或混合密度，且該密度影與患者臨床表現(xiàn)出的新神經(jīng)功能障礙有關(guān)；(3)患者確診非其他原因引起腦梗死或非外傷后腦水腫加重；(4)單純硬膜外或硬膜下血腫，無明顯腦挫傷患者，因臨床癥狀不明顯，復(fù)查CT顯示皮層或皮層下出現(xiàn)邊界銳利的低密度影時(shí)，應(yīng)考慮為PTCI。目前，對于腦梗死患者頭顱CT平掃為首選影像學(xué)檢查方法，MRI檢查結(jié)果是主要確診依據(jù)。一般在腦梗死后8～24 h，CT掃描即可表現(xiàn)為梗死區(qū)密度進(jìn)行性降低，且范圍擴(kuò)大，隨時(shí)間延長，低密度區(qū)邊緣逐漸變清晰。腦梗死后2 h，MRI的T1加權(quán)圖即可看到梗死區(qū)低信號(hào)；梗死后2～4 h，部分患者T2加權(quán)圖可能見到梗死區(qū)信號(hào)升高；梗死后24 h，T2加權(quán)圖均呈陽性表現(xiàn)，而此時(shí)T1加權(quán)圖僅半數(shù)表現(xiàn)梗死區(qū)低信號(hào)[27]。

3 PTCI防治及預(yù)后

3.1 PTCI防治 PTCI多發(fā)生于顱腦外傷后1～2周。腦外傷患者在48 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察瞳孔變化及意識(shí)水平，并及時(shí)復(fù)查頭顱CT；住院患者1周后應(yīng)常規(guī)復(fù)查頭顱CT，手術(shù)患者術(shù)后2周應(yīng)常規(guī)復(fù)查CT 4次[28]，并時(shí)刻觀察患者手術(shù)減壓窗壓力狀況，如發(fā)現(xiàn)減壓窗壓力大，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，明確顱腦內(nèi)情況。對于彌漫性腦腫脹、硬膜下血腫、硬膜外血腫及出血量大的患者，應(yīng)及時(shí)清除病灶，防止腦疝形成，給予充分去骨瓣減壓或錐顱血腫引流沖洗術(shù)治療；術(shù)中要保證充分止血及沖洗，防止血液及其降解產(chǎn)物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此外，臨床治療應(yīng)合理使用脫水藥物，避免因脫水過度而引起腦血容量不足；合理使用抗纖溶藥物，對于血液處于高凝狀態(tài)的患者，應(yīng)用活血化瘀藥物及抑制血小板聚集藥物，降低血液黏滯度；及時(shí)應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑(尼莫地平)可防止腦血管痙攣，血管痙攣已確定會(huì)持續(xù)1～2周，尼莫地平應(yīng)使用至血管痙攣緩解[29]；注意使用維生素E、維生素C等自由基清除劑，減少自由基對大腦的損傷；合理使用腦保護(hù)劑，腦保護(hù)劑不僅能使壞死組織復(fù)活，還可保護(hù)梗死周圍“缺血半暗帶”[30]。無腰穿禁忌證患者行腰椎穿刺術(shù)，引流血性腦脊液，并給予蛛網(wǎng)膜下腔沖洗，降低顱內(nèi)壓。早期給予亞低溫以減輕腦水腫，通過改善血腦屏障而降低顱內(nèi)壓[31]。昏迷且肺部感染重的低氧血癥患者盡早行氣管切開術(shù)，避免低氧血癥再次引起腦損傷。亞急性期患者應(yīng)行高壓氧治療及康復(fù)鍛煉。嚴(yán)重PTCI患者可給予手術(shù)治療，手術(shù)適應(yīng)證[32]：(1)CT見大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)位置側(cè)移>5 mm，基底池受壓；(2)處于腦疝早期患者；(3)顱內(nèi)壓>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)患者年齡<70 歲；(5)排除其他疾病不能耐受手術(shù)者。手術(shù)時(shí)機(jī)是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，當(dāng)患者出現(xiàn)第1個(gè)腦干體征時(shí)(一側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失)是手術(shù)的關(guān)鍵時(shí)期，如不行手術(shù)治療，患者預(yù)后差。對于是否切除梗死壞死腦組織仍存不同意見，多數(shù)專家并不贊同切除壞死組織[33]，因此，需要進(jìn)一步行前瞻性研究。有研究報(bào)道，建議GCS為7～8分時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療；而對于主側(cè)半球大面積腦梗死患者，手術(shù)意義不大，即使患者得以存活，其預(yù)后不佳，生活質(zhì)量較差[32]。

3.2 PTCI預(yù)后 PTCI患者預(yù)后與顱腦損傷程度、梗死面積及部位、并發(fā)癥、年齡因素相關(guān)。梗死面積小、并發(fā)癥較少的腦梗死患者預(yù)后較好，可達(dá)到期望療效；單純大面積腦損傷若能及時(shí)嚴(yán)格手術(shù)減壓，仍可取得期望療效；一般兒童預(yù)后較好，這可能與兒童腦組織及其神經(jīng)功能尚處于發(fā)育期有關(guān)，神經(jīng)功能可得到代償，腦側(cè)支循環(huán)易于迅速建立；也可能因兒童顱骨彈性較好，有一定變形緩沖能力，外傷所致腦組織本身受損較輕。顱腦損傷程度重、梗死面積大、高齡患者的預(yù)后較差，需進(jìn)一步探索改善這部分患者預(yù)后的方法[33]。

4 結(jié)語

目前，診斷外傷后腦梗死仍面臨很大挑戰(zhàn)，提高對顱腦PTCI的認(rèn)識(shí)，熟知相關(guān)危險(xiǎn)因素，可盡早對其預(yù)防，早期診斷并采取積極有效的治療措施，降低患者的病死率及致殘率。