傅征 楊暉 肖雪華 蔣齡芬 熊薇薇 王娜 周真寶

先天性淚囊炎是新生兒常見的眼科疾病，主要的病理改變表現(xiàn)為鼻淚管管腔狹窄或是下端封閉。文獻(xiàn)報(bào)道有部分患兒為雙眼發(fā)病，尚無遺傳傾向及性別相關(guān)的研究報(bào)道。臨床癥狀主要為溢淚、溢膿，嚴(yán)重者造成眼球感染。治療該病的主要原則為疏通或重建鼻腔與淚道的引流通道，常見方式包括淚囊按摩聯(lián)合滴眼、淚道沖洗及淚道探通。國外的研究多強(qiáng)調(diào)了淚囊按摩的簡(jiǎn)單性和易用性，然而，在我們臨床工作中，患兒的持續(xù)溢淚癥狀，增加患兒父母的焦慮，他們更積極尋求盡早、徹底治愈的方法。先天性淚囊炎的臨床干預(yù)時(shí)間，治療方案的選擇一直有爭(zhēng)議。因此，文章主要對(duì)不同月齡先天性淚囊炎的治療效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2016年7月1日—2017年8月1日在廈門兒童醫(yī)院眼科就診的先天性淚囊炎患兒401例（430只眼）。女性190例194只眼，男性211例236只眼，單眼372例，雙眼29例，其中年齡最小者21天，最大者9個(gè)月，平均年齡為（5.2±0.2）個(gè)月；初次就診的月齡集中在3個(gè)月齡的73例81眼，4個(gè)月齡86例94眼，5個(gè)月齡60例64眼。所有患兒均有溢淚、溢膿等癥狀，排除患有急性淚囊炎、外傷性淚囊炎、其他嚴(yán)重眼科疾病、手術(shù)禁忌證及相關(guān)藥物過敏史的患者。

1.2 治療方法

（1）淚囊按摩：食指指腹擠壓淚囊區(qū)鼻淚管方向自上而下進(jìn)行按摩；（2）淚道沖洗法：先淚小點(diǎn)擴(kuò)張，用5號(hào)淚道沖洗針從下淚小點(diǎn)進(jìn)針，緩慢注入生理鹽水，觀察患兒是否停止哭鬧和作出吞咽動(dòng)作，出現(xiàn)吞咽動(dòng)作說明淚道通暢。（3）淚道探通：選用5號(hào)或者6號(hào)專用淚道探針從淚小點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)入淚道后前端戳破黏膜皺襞后具有突破感，注入生理鹽水沖洗，沖洗液進(jìn)入鼻腔或口腔，且患兒出現(xiàn)吞咽動(dòng)作，說明淚道通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

以初診月齡做為記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；觀察記錄不同治療方法的治愈率，治療的次數(shù)，同時(shí)記錄治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療后溢淚伴溢膿等癥狀消失，淚道沖洗完全通暢；未愈：治療后溢淚伴溢膿等癥狀仍然存在，淚道沖洗不通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各治療方案的治愈率對(duì)比

本研究所有患者共430眼通過淚囊按摩癥狀消失62眼；淚道沖洗為95眼，淚道探通為221眼；治愈率因治療方案的循序漸進(jìn)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)（χ2=345.74 ，P＜0.05），見表1。

2.2 淚道沖洗的效果

經(jīng)淚囊按摩治療無效，3個(gè)月齡開始淚道沖洗，癥狀好轉(zhuǎn)為95眼，治愈率隨月齡增加下降（χ2=5.34，P=0.07），見表2。

2.3 淚道探通的效果

淚道探通治療癥狀好轉(zhuǎn)為221眼，治愈率為80.95%，各月齡的治愈率無差異（χ2=0.199 7，P＜0.05）；總一次探通成功為165眼（74.66%），多次探通成功為56眼（25.34%）。見表3。

2.4 并發(fā)癥

本研究中，淚囊按摩及淚道沖洗無記錄到明顯并發(fā)癥；淚道探通中，出血1.40%[6/430（眼）]，假道0.46%[2/430（眼）]，淚小點(diǎn)水腫0.23%[1/430（眼）]。

3 討論

新生兒淚囊炎多因Hasser瓣未裂開或形成一瓣?duì)畎欛?，大量?xì)菌蓄積在淤積的淚液中，刺激管道及黏膜而形成[1]，發(fā)病率為1.82%～6.00%。70%的新生兒都存在因Hasner引起的膜性阻塞，大部分可在出生后4～6周自行開通[2-3]，臨床上，僅僅是2%～5%的新生兒出現(xiàn)了明顯溢淚溢膿的臨床癥狀。本研究中就診的先天性淚囊炎患兒在3至5個(gè)月齡為高峰期，其中4月齡就診的人數(shù)最多（81眼），占本研究總眼數(shù)的18.84%；原因多為患者的溢淚溢膿癥狀明顯加劇，患兒家屬缺乏經(jīng)驗(yàn)及焦慮心理，驅(qū)使其攜帶患兒就診眼科。

先天性淚囊炎的治療時(shí)間及方式一直有爭(zhēng)議，國外學(xué)者多主張1歲以內(nèi)患兒均應(yīng)先淚囊按摩[4]。但更多的臨床醫(yī)生認(rèn)為淚道按摩治愈率不高。本文淚囊按摩治愈率僅為14.42%，且多集中在3月齡內(nèi)。原因?yàn)楸菧I管膜性組織出現(xiàn)纖維化導(dǎo)致黏膜皺襞逐漸增厚，保守治療淚道不易通暢。進(jìn)一步治療為淚道沖洗，治愈率提高至25.82%，隨患兒月齡增長逐漸降低。研究認(rèn)為[5]過早的淚道沖洗會(huì)造成醫(yī)源性淚道損傷；但隨著月齡增長，淚道組織炎性瘢痕使淚道狹窄，殘膜增厚，也會(huì)導(dǎo)致沖洗難度增加。故選擇3月齡后的患兒進(jìn)行第一次淚道沖洗。當(dāng)淚囊按摩及淚道沖洗均無法改善，采取淚道探通治療方式。Bhandari S[6]認(rèn)為淚道探通治療時(shí)機(jī)應(yīng)不低于6個(gè)月齡；Mihir等[7]報(bào)道了一組6個(gè)月齡患兒行淚道探通術(shù)，治療效果顯著且避免并發(fā)癥可能。Beato[8]提出淚道探通也應(yīng)用于4歲以內(nèi)的首選治療方案。但盧江等[9]認(rèn)為宜早行淚道探通沖洗術(shù)，并聯(lián)合使用抗生素，是安全、有效的方法，且可縮短疾病的治療時(shí)間。李霞等[10]觀點(diǎn)是早期淚道探通術(shù)可減少治療次數(shù)。因此，我們的淚道探通的患兒月齡均不小于3個(gè)月齡，總體治愈率為80.95%，一次成功率73.30%。

表1 各治療方案的治愈率對(duì)比（n，%）

表2 淚道沖洗治愈率對(duì)比（n，%）

表3 按月齡淚道探通治愈率及治療次數(shù)對(duì)比（n，%）

三種治療方案無明顯并發(fā)癥，且不影響總體的治愈率。眼瞼水腫的原因是局部壓迫或在沖洗過程中損傷淚道所致[11]。淚道探通術(shù)后2～3d內(nèi)仍有癥狀，沖洗淚道仍阻塞或不通暢，可于一周后復(fù)通。另外，上淚小管處行淚道探通術(shù)，能減少對(duì)下淚小管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)排淚功能的影響較小[12]。

綜上所述，保守治療新生兒淚囊炎因其操作便利仍然有積極意義，而淚道探通在完全解除這類患兒癥狀的治療中有很高的治愈率。