韋亞林 陳福芳 陳文勝 關(guān)新強 張燕春 毛 勇 周亞雄 羅 偉 吳向陽

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，蘭州 730000)

傳統(tǒng)的冠心病外科技術(shù)是在體外循環(huán)下心臟停跳后進(jìn)行冠狀動脈旁路移植，而非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)是在心臟表面固定器輔助下非體外循環(huán)的冠狀動脈旁路移植手術(shù)(也稱不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù))，從而避免體外循環(huán)的負(fù)面影響。體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)后新發(fā)心房顫動(房顫)的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響術(shù)后心功能的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致腦卒中，使住院時間延長，醫(yī)療花費和病死率增高[1]。盡管OPCAB擺脫了體外循環(huán)的影響，使術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率比體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)更低，但仍存在一定的比例，據(jù)此推測，可能存在除體外循環(huán)影響以外的其他影響因素。本研究回顧性分析2012年1月～2018年12月我院234例OPCAB臨床資料，術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫36例，探討OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)后因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選標(biāo)準(zhǔn)：通過冠狀動脈造影明確冠狀動脈重度狹窄行OPCAB，手術(shù)方案統(tǒng)一，術(shù)前無房顫史，資料完整無誤。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)肝、腎及結(jié)締組織疾病，繼發(fā)性高血壓病，1型糖尿病，圍術(shù)期死亡和術(shù)后1年內(nèi)心源性死亡。

共入選234例，男186例，女48例，年齡37～83歲，平均58.7歲。冠狀動脈造影明確存在冠狀動脈重度狹窄，三支病變72例，2支病變126例，單支病變36例，其中左主干病變22例。每例血管移植1～4根，平均2根。前降支移植血管全部采用動脈橋，其中乳內(nèi)動脈219例，橈動脈6例；回旋支和右冠狀動脈使用大隱靜脈213例，橈動脈6例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，經(jīng)胸骨正中切口，靜脈注射肝素1 mg/kg，游離左側(cè)乳內(nèi)動脈和(或)左右側(cè)橈動脈及大隱靜脈備用。升主動脈近端吻合口采用側(cè)壁鉗隔離無血操作術(shù)野，打孔后以6-0聚丙烯縫線連續(xù)縫合大隱靜脈或橈動脈與升主動脈吻合口，暴露心臟表面靶血管，用心臟表面固定器固定，放置冠脈分流栓或臨時阻斷靶血管后切開，用7-0聚丙烯縫線連續(xù)縫合遠(yuǎn)端吻合口，開放靶血管和橋血管，完成所有冠狀動脈旁路移植。送心外科監(jiān)護(hù)室，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。常規(guī)床旁心電監(jiān)測5～7天，每天復(fù)查心電圖直至出院，如有心悸等不適，常規(guī)行床旁心電圖及心電監(jiān)測。

1.2.2 新發(fā)房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①無房顫病史，術(shù)前常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖均未發(fā)現(xiàn)房顫；②術(shù)后至出院有新出現(xiàn)的房顫；③房顫持續(xù)20 min或以上；④ 24 h累計房顫發(fā)生時間超過60 min。

1.2.3 資料收集 在充分考慮了OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫的影響因素，經(jīng)過專家反復(fù)論證后設(shè)計出統(tǒng)一的病例報告表格，通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，調(diào)取紙質(zhì)和電子病歷，進(jìn)行臨床資料收集，內(nèi)容如下：①一般人口學(xué)資料：性別、年齡、腰圍、體重、身高等；②既往史：吸煙史、飲酒史和高血壓、糖尿病史；③入院次日清晨的血壓和心率；④術(shù)前檢查：生化指標(biāo)如血脂、空腹血糖、尿素、肌酐和尿酸等，心肌酶，心臟超聲射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、肺動脈壓力、左房前后徑、左室舒張末直徑和是否存在室壁瘤及心臟其他畸形，心電圖、動態(tài)心電圖檢查是否存在頻發(fā)房性期前收縮(房早)或房性心動過速(房速)、房顫；⑤術(shù)后所有心電圖檢查結(jié)果，明確是否出現(xiàn)新發(fā)房顫，記錄發(fā)生時間、持續(xù)時間及發(fā)生時的血鉀和血鎂，無房顫者記錄術(shù)后第2天血鉀和血鎂，并記錄所有病例的術(shù)后最高肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

1.2.4 指標(biāo)界定 ①高血壓：診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2005年中國高血壓防治指南，靜息狀態(tài)下測量收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg。②糖尿?。焊鶕?jù)2012年中國2型糖尿病防治指南，空腹血糖≥7 mmol/L，和(或)糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L。③心電圖指標(biāo)：頻發(fā)房早為心電圖有3個及以上的房早，或24小時動態(tài)心電圖有>100次房早；心電圖或24小時動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)有3個連續(xù)且形態(tài)相同的房早可診斷為房速。④心臟超聲指標(biāo)：采用飛利浦IE33超聲心動儀，左室EF≥55%為心功能正常，<55%為心功能減低；左房前后徑男性>38.7 mm和女性>36.8 mm為左房增大；左室舒張末徑男性>54 mm和女性>49.7 mm為左心室增大；肺動脈壓力平均壓≥25 mm Hg為肺動脈壓增高。⑤生化指標(biāo)：采用克曼全自動生化儀檢測血脂(根據(jù)2007年中國血脂異常防治指南：總膽固醇>6.22 mmol/L，甘油三酯>2.26 mmol/L，高密度脂蛋白<1.04 mmol/L，低密度脂蛋白>3.37 mmol/L為血脂異?；蚋咧Y)，尿素(正常值3.2～7.7 mmol/L)，尿酸(正常值男性148.7～416 μmol/L，女性89.2～356.9 μmol/L)，肌酐(男性53～106 μmol/L，女性44～97 μmol/L)；采用離子選擇性電極法檢測血鉀(正常范圍3.5～5.5 mmol/L)和血鎂(正常范圍0.7～1.2 mmol/L)；酶偶聯(lián)法檢測CK-MB(正常范圍0～25 IU/L)。⑥根據(jù)WHO提出的年齡分段，年齡≥60歲為老年人。⑦吸煙是在近6個月內(nèi)平均每天最少吸煙1支，飲酒是在近6個月內(nèi)每月均有飲酒情況發(fā)生。

1.2.5 質(zhì)量控制 ①本研究由醫(yī)院科研管理部門核查并規(guī)范研究方案；②參與本研究的人員(病例報告采集、數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計分析及質(zhì)量控制等人員)均通過規(guī)范化培訓(xùn)，在研究開始前制定臨床研究規(guī)范；③研究設(shè)計的病例收集表格均有專人審核，專人保管，在資料收集前對所有人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，制定規(guī)則，客觀從事病例資料收集工作，在收集過程中，雙人填寫并核對；④建立EXCEL表格，進(jìn)行雙人錄入及邏輯檢錯，并由質(zhì)控人員進(jìn)行抽樣核查；⑤由專業(yè)統(tǒng)計人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的核查，對于臨床資料缺項、有誤或不完整的均予以剔除，最后將完整無誤的234例臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

234例OPCAB中術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫36例(15.4%)(房顫組)，未出現(xiàn)房顫198例(非房顫組)。單因素分析見表1，術(shù)后新發(fā)房顫可能的預(yù)后因素有年齡，高血壓，頻發(fā)房早或房速，合并心臟其他畸形，收縮壓，術(shù)前肌酐、尿酸、EF、左房前后徑和肺動脈壓，術(shù)后血鉀和CK-MB(P<0.05)。

表1 OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫的單因素分析

*Fisher精確檢驗

2.2 多因素logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、高血壓、頻發(fā)房早或房速、合并心臟其他畸形、收縮壓、肌酐、尿酸、EF、左房前后徑、肺動脈壓、術(shù)后血鉀和CK-MB作為自變量，以O(shè)PCAB術(shù)后新發(fā)房顫作為因變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，見表2，高血壓、頻發(fā)房早或房速、肌酐增高(男性>106 μmol/L，女性>97 μmol/L)、左房前后徑增大(男性>38.7 mm，女性>36.8 mm)和EF減低(EF<55%)是術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)后因素。

表2 非體外循環(huán)旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫的多因素logistic回歸分析

3 討論

體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率為20%～40%[3,4]，OPCAB術(shù)后為13%～40%[5,6]。Milton-Sergio等[7]報道體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率為19.8%，OPCAB術(shù)后為13.4%，西京醫(yī)院報道OPCAB術(shù)后房顫發(fā)生率為21.3%[8]，本研究OPCAB術(shù)后為15.4%?？梢?，OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率總體低于體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植，其原因多歸于避免體外循環(huán)的損傷[9]。體外循環(huán)引起的一系列如全身炎癥反應(yīng)、心肌缺血再灌注、心肌水腫頓抑等并發(fā)癥導(dǎo)致術(shù)后房顫高發(fā)，OPCAB可以明顯減少術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率[10]。盡管如此，許多文獻(xiàn)報道OPCAB仍存在一定比例的房顫發(fā)生率，考慮存在除體外循環(huán)損傷以外的其他因素。

研究顯示高齡、吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥、白細(xì)胞增多和左房增大為OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)后因素[11～13]。Guenancia等[14]報道高齡、EF<45%、吸煙、睡眠呼吸暫停綜合征及左房增大導(dǎo)致術(shù)后房顫發(fā)生率增加。Liu等[15]報道吸煙、低密度脂蛋白增高、EF降低、左房前后徑和左室舒張末徑增大，容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫。

本研究單因素分析顯示，術(shù)后新發(fā)房顫可能的預(yù)后因素有年齡，高血壓，頻發(fā)房早或房速，合并心臟其他畸形，收縮壓，術(shù)前肌酐、尿酸、EF、左房前后徑和肺動脈壓，術(shù)后血鉀和CK-MB，多因素logistic回歸分析排除了年齡、合并心臟其他畸形、收縮壓、尿酸、血鉀、術(shù)后CK-MB和肺動脈壓7項混雜因素或影響因素，只有高血壓、頻發(fā)房早或房速、肌酐增高、左房前后徑增大和EF減低是術(shù)后新發(fā)房顫的獨立預(yù)后因素(OR=6.109～18.798,P<0.05)。結(jié)合臨床，若術(shù)前合并高血壓、頻發(fā)房早和房速、肌酐增高、左房增大或EF減低，均可能導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)房顫的概率增加。導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)房顫的可能機制有：左房增大，導(dǎo)致心肌纖維化或心肌重構(gòu)，容易并發(fā)房性心律失常，而心律失常又加重心房重構(gòu)，引發(fā)房顫[11～13]；EF減低和血壓升高，均參與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)激活、兒茶酚胺分泌增多、炎性反應(yīng)增強、循環(huán)血容量失調(diào)及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致心肌電活動不穩(wěn)定[16]，引發(fā)術(shù)后房顫；血肌酐增高引發(fā)的“心腎綜合征”也參與上述過程[17]。

基于國內(nèi)外對于OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)后因素的探討及機理的剖析，臨床上也做了許多OPCAB術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)防性研究，如術(shù)前使用阿司匹林和他汀類藥物可以降低術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率[15]，圍術(shù)期使用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑可預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生[18～20]。

綜上，OPCAB盡管擺脫了體外循環(huán)損傷，使術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率降低，但仍比較常見，可能存在除體外循環(huán)的其他預(yù)后因素。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前合并高血壓、頻發(fā)房早或房速、血肌酐增高、左房增大或心功能減低，術(shù)后新發(fā)房顫的可能性增大，需要引起重視及早期預(yù)防。然而，本研究為單中心的回顧性分析，樣本量較少，病例資料收集過程中難免存在一定的信息偏倚，希望后期有更多樣本量的研究能更深入探討術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)后因素。