劉金明，章志超，馬艷

腦卒中是危害中老年人群健康的主要疾病,具有發(fā)病率高、患病率高、致死率高、致殘率高等特點。我國目前腦卒中幸存約700萬余人，每年新發(fā)腦卒中患者大約有250萬余例，并且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上漲趨勢[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中患者恢復(fù)期的3個月內(nèi)，約1/3～1/2的患者無法進行獨立步行[2],因此，促進步行能力的提高，在臨床上有重要意義。研究表明，呼吸與姿勢控制密切相關(guān)，呼吸功能訓練可降低損害軀干穩(wěn)定性及平衡功能[3]。我們在常規(guī)康復(fù)運動療法基礎(chǔ)上輔以呼吸訓練治療腦卒中步行障礙患者，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月～2018年2月期間在我院康復(fù)醫(yī)學科住院治療的腦卒中患者48例，納入標準：符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[4]；年齡18～70歲，均經(jīng)頭部CT或顱腦MRI檢查證實為初次發(fā)病，病程≤6個月；無認知功能障礙或感覺性失語等，患者能配合檢查及治療；有步行功能障礙者，但可在輔助下步行。排除標準：雙側(cè)肢體功能障礙者；存在嚴重言語或認知功能障礙，不能配合相關(guān)檢查及康復(fù)治療者；存在嚴重肺部感染、心肺功能衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤等情況；存在原發(fā)性肺功能障礙或非腦血管疾病所致的呼吸功能障礙。所有入選患者均進行知情告知并簽署同意書，隨機將上述患者分為2組，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)治療項目，①物理因子治療：偏癱側(cè)上下肢低頻電脈沖及空氣壓力波治療，每次治療30min;②偏癱肢體綜合訓練、平衡訓練(以立位和跪位為主)、患側(cè)負重訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練、步行步態(tài)訓練等，上述功能訓練訓練時間為40min,每天1次，每周訓練5d，連續(xù)8周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上輔以呼吸訓練。具體訓練內(nèi)容如下：①膈肌呼吸訓練[5]:患者處于舒適放松端坐位或半靠坐位。治療師坐于患者左側(cè)，將右手放置于患者前肋骨下方的腹直肌上即上腹部，囑患者經(jīng)鼻緩慢地深吸氣，肩部與上胸廓保持放松，吸氣時感受下胸廓及腹部擴張，在吸氣末屏氣1～2s，然后自然呼氣，同時治療師的手稍稍加力，使腹壓進一步增高，促進膈肌上抬；患者掌握該呼吸方法后，治療師可在患者吸氣時逐步增加右手壓力，增加吸氣阻力，逐步提高患者吸氣肌力量。在吸氣過程中治療師觀察患者呼吸活動并給予言語指導，避免患者深吸氣時聳肩、斜方肌胸鎖乳突肌等輔助呼吸肌的過度參與。膈肌呼吸訓練5次為一組，每組訓練后囑患者平靜呼吸5～8次，每次訓練10min。②呼吸肌訓練：吸氣肌抗阻訓練——采用LR醫(yī)療型簡易式K5 power breath 深度抗阻吸氣肌訓練器進行治療，根據(jù)病人情況，從0～10調(diào)節(jié)合適的阻力，囑患者含住咬嘴，然后盡力快速有力的吸氣，吸氣過程中挺直背部并擴張胸廓,用力吸氣后自然呼氣，全身放松，每組重復(fù)30次，每天治療2組，增強吸氣肌肌力與耐力。呼氣肌訓練——腹肌是最主要的呼氣肌[6]，訓練時患者取仰臥位或坐位，上腹部放置1～2kg的沙袋，囑患者經(jīng)鼻自然吸氣并做挺腹訓練，腹部吸氣時隆起，盡力吸氣后屏氣1～2s，然后進行縮唇緩慢呼氣，同時軀干自然放松，腹部自然下陷(若坐位可采用手給予阻力，并感受腹肌的收縮)。根據(jù)患者耐受情況逐次增加重量至5～10kg，每次訓練5min，以增強腹肌力量與耐力。 ③呼吸節(jié)律訓練：在膈肌呼吸訓練一次深吸氣后，屏氣1～2s，后采用縮唇呼氣方式緩慢吐氣，呼吸比控制在1∶1.5～2。在患者熟練掌握該呼吸節(jié)律后，將呼吸活動與軀干運動相結(jié)合：在吸氣時盡力抬頭、挺胸挺直軀干，維持該姿勢至屏氣結(jié)束，呼氣時囑患者自然吐氣放松軀干。每組5次，每組治療后平靜呼吸5～8次，每次治療10min。上述呼吸訓練每天練習1次，每次持續(xù)30min，每周訓練5d，連續(xù)治療8周。

1.3 評定標準 ①采用簡化Fugl-Meyer評定下肢運動功能(Fugl-Maye Assessment of Lower Extemity,FMA-LE)總分34分[7]。②Tinetti步態(tài)量表評定[8]:共10項,主要包括啟動邁步、步幅(左、右)、足廓清動作(左、右)、步幅對稱性、步幅連貫性、行走路線、軀干姿勢、站立相足跟著地等，共12分，其中，行走路線和軀干姿勢2分，其余各1分。③Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[9]:該量表有14項,包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、單腿站立等，每個項目均分為0～4分5個功能等級:0分表示不能完成或需要大量幫助下完成,4分表示獨立完成項目動作.最低0分,最高56分,0～20分提示平衡功能差,需坐輪椅;21～40分提示有一定平衡能力,可輔助下步行,但有跌到風險;41～56分表示平衡功能良好,可進行獨立步行。④步行功能評定:a.Holden步行功能分級量表(Functional Ambulation CAregorg)分為0～5級[10],0級表示不能行走,1級表示需大量持續(xù)性幫助(雙拐或者1人攙扶),才能行走或保持平衡;2級表示需少量幫助(1人少量幫助、單拐或矯形器保持平衡和安全),能行走但平衡不佳；3級表示能行走，但需要監(jiān)護或言語指導，不接觸身體；4級表示能在平地上獨立行走，但在斜坡、不平路面仍需要幫助；5級表示完全獨立行走。b.10m行走時間測試(10-Meter Walk Time Test,10MWT)[11],測試患者步行10m距離所花費的時間。c.6min步行距離測試(6-Minute Walk Distance Test,6MWT)評定患者6min內(nèi)步行的距離,反映患者生理狀態(tài)的心功能程度。分級方法為：I級(<300.0m);II級(300.0～374.9m);III(375.0～449.9m);VI級(≥450.0m)。⑤肺功能評定[12]：采用便攜式肺功能儀進行肺功能測試，囑患者采取舒適坐位,夾好鼻夾后通過測試裝置呼吸室內(nèi)空氣,測定患者用力肺活量(forced vital capacity ,FVC)、1s用力肺活量(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)及呼氣峰流速(peak expiratory flow,PEF)指標并做好記錄。

2 結(jié)果

治療8周后,2組患者FMA-LE、BBS、Tinetti及6MWT評分均較治療前有明顯提高(均P<0.01)，觀察組各項評分明顯高于對照組(均P<0.01)；治療后2組10MWT明顯降低(均P<0.01)，觀察組更低于對照組(均P<0.01)。見表2。

組別時間FMA-LE(分)BBS(分)Tinetti(分)10MWT(s)6MWT(m)對照組治療前15.4±2.619.4±4.63.4±1.213.6±1.8311.2±37.7(n=24)治療后21.4±1.7a30.8±6.9a7.1±1.6a11.5±2.0a340.5±34.1a觀察組治療前14.0±2.118.7±4.43.3±1.3413.4±1.7307.8±37.3(n=24)治療后27.4±2.0ab35.7±6.5ab8.4±1.3ab10.5±2.0ab388.6±31.8ab

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

治療8周后,2組患者Holden步行功能分級較治療前有明顯改善(均P<0.01)，觀察組更優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者Holden步行功能分級比較 例

2組與治療前比較，均P<0.01；治療后組間比較，P<0.05

治療8周后，對照組FVC、FEV1及PEF較治療前均無明顯改善，觀察組患者上述評定較治療前及對照組明顯提高(P<0.05)。見表4。

組別n時間FVC(L)FEV1(L/s)PEF(L/s)對照組24治療前2.34±0.532.01±0.314.23±0.82治療后2.42±0.652.16±0.434.75±0.71觀察組24治療前2.38±0.612.13±0.424.32±0.69治療后4.31±0.49a3.87±0.45a6.54±0.73a

與治療前及對照組比較，aP<0.05

3 討論

伴隨我國老齡化社會的到來，腦卒中已成為我國中老年人群致死致殘的首要病因[13]，研究發(fā)現(xiàn)，約有80%以上的腦卒中存活患者會遺留不同程度的功能障礙[14]，而85%的腦卒中患者的首要康復(fù)目標是恢復(fù)步行功能[15]。隨著心肺康復(fù)的發(fā)展，卒中后呼吸功能障礙逐漸被發(fā)現(xiàn)并受到重視[16]。研究已證實，卒中后患者呼吸功能明顯下降，呼吸肌力量約只有正常人群的50%左右[17]。腦卒中后呼吸功能障礙的具體機制包括[18]：①原發(fā)性損害：同腦卒中運動功能障礙的發(fā)病機制相同，呼吸中樞運動傳導通路損傷是卒中后呼吸障礙的重要原因。腦干呼吸中樞損傷可導致呼吸頻率和節(jié)律異常，咳嗽中樞損傷可導致誤吸風險增加，顱神經(jīng)損傷可導致上氣道開放障礙；②繼發(fā)性損害：卒中后患者因軀干穩(wěn)定障礙可出現(xiàn)前傾、彎腰姿勢，導致胸廓擴張受限；卒中后長期的臥位或坐位姿勢限制了胸廓及膈肌活動；胃腸蠕動降低，便秘等導致腹內(nèi)壓增加，使得膈肌收縮活動受限；淺快呼吸、心肺功能下降及營養(yǎng)不良進一步加重膈肌疲勞；③醫(yī)源性損害：機械通氣導致呼吸肌相關(guān)的肺損傷和膈肌損傷，導致膈肌萎縮和收縮功能障礙；氣管切開和留置胃管等有創(chuàng)操作破壞了呼吸道屏障，增加了肺部感染的發(fā)生風險。

腦卒中患者由于神經(jīng)控制的減弱，會出現(xiàn)不同程度的軀干肌功能障礙，容易出現(xiàn)平衡功能失調(diào)等異常，從而使患者平衡和步行功能減退[19]。軀干的穩(wěn)定性包括核心穩(wěn)定和姿勢控制兩個方面。 人體的核心穩(wěn)定是有軀干、骨盆等核心相關(guān)肌群的精確控制及正常收縮來完成的[20],主要包括腹直肌、 腹橫肌、 腹斜肌、腰方肌、臀大肌、臀中肌、豎脊肌等腹部肌肉和腰背肌肉，在人體運動中起到維持姿勢、穩(wěn)定軀干等作用。腦卒中發(fā)病后，由于健側(cè)上下肢代償運動的影響，引起身體側(cè)傾,出現(xiàn)左右不對稱現(xiàn)象，造成身體兩側(cè)失衡，重心發(fā)生偏移，無法維持正常姿勢控制和軀干穩(wěn)定，進而影響機體平衡功能和步行能力[21]。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),呼吸功能障礙可影響腦卒中患者的軀干控制和平衡功能,對患者的軀體功能恢復(fù)有一定的阻礙作用[22-23]。卒中病人通過呼吸訓練可提高患者呼吸功能，改善患者吸氣及呼氣肌力量，提高咳嗽、排痰能力，提高吞咽功能，降低卒中后肺部并發(fā)癥(肺炎、誤吸等)；通過提高軀干力量，改善卒中患者坐位及站立位平衡功能[24]。在核心穩(wěn)定中，呼吸肌所起的作用最大，以強化呼吸肌運動控制為基礎(chǔ)的核心穩(wěn)定訓練,對提高機體平衡功能及運動控制能力有顯著效果[25]。 呼吸肌主要包括膈肌、輔助呼吸肌和呼氣肌,而腹肌是主要的呼氣肌[6]。膈肌、呼吸肌的訓練使腹部肌肉收縮使腹腔變硬和腹內(nèi)壓增加，與包括椎體、韌帶等固有結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)下，保持軀干在任何運動過程中脊柱生物力學的中立位置，共同維持軀干的穩(wěn)定。呼吸肌維持著姿勢，起于身體的每塊肌肉即使呼吸肌也是維持姿勢穩(wěn)定的肌肉。腹肌和膈肌是呼吸活動的主要肌肉也是參與姿勢控制的重要肌肉，同時,呼吸模式和頻率的訓練對呼吸肌也有重要的作用[26]。因此,加強呼吸功能方面的訓練,能增加對核心、姿勢方面的控制，改善平衡能力和步行能力。

本研究中FEV1、PEF及6MWT結(jié)果表明輔以呼吸訓練增強了腦卒中患者心肺功能，這與以往的研究結(jié)論相一致[16-17]。FMA-LE、BBS評定結(jié)果表明2種方法均對下肢運動功能及平衡都有積極作用，且輔以呼吸訓練對下肢運動及平衡功能改善作用更明顯，這與以往的結(jié)論相一致[3，25]。2組治療后Tinetti、Holden、10MWT評分較治療前都有提高，且觀察組治療后評分明顯高于對照組，表明兩種方法均對步行功能都有促進作用，且輔以呼吸訓練對患者的步行能力作用更明顯。原因可能是，呼吸訓練通過膈肌和吸氣肌、呼氣肌肌力訓練，一方面增強心肺功能，減少膈肌耗血，從而增加肢體血液供應(yīng)，增強肢體的運動耐力[23-24];另一方面，增加腹腔壓力，加強核心力量和姿勢控制，增強軀干的穩(wěn)定和調(diào)控能力，改善下肢運動和平衡能力，從而改善了患者的步行能力[20-22,27]。綜上所述，常規(guī)康復(fù)治療輔以呼吸訓練對腦卒中患者的步行能力有明顯改善。

該臨床試驗研究因受觀察時間的限制，未能納入足夠樣本量，同時也未能對呼吸訓練的長期療效進行隨訪，一定程度上影響了觀察結(jié)果的準確性。呼吸訓練過程中患者是否會出現(xiàn)呼吸肌疲勞及如何選擇最佳呼吸訓練處方也是后續(xù)研究需探索的內(nèi)容。在以后的研究中我們將擴大樣本量、完善臨床試驗設(shè)計及優(yōu)化療效評價指標，從而獲得更準確的結(jié)論。