李超，李淵，李芷茹，余婭，劉穎，彭曉梅，李蘭

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)指因盆底支持組織退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致女性盆底支持障礙，是一種婦產(chǎn)科常見疾病，發(fā)病與妊娠及分娩關(guān)系密切[1-2]。陰道分娩較剖宮產(chǎn)更易發(fā)生，尤其是存在多次陰道分娩、難產(chǎn)、巨大兒等因素時(shí)。PFD臨床表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、尿失禁、尿瘺、糞瘺及性生活障礙等，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-6]。PFD的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療有盆底肌肉訓(xùn)練、電刺激治療等方法[6-8]。目前，如何有效預(yù)防和治療PFD仍較為困難。文獻(xiàn)研究表明對(duì)初次分娩后早期行盆底肌肉訓(xùn)練及電刺激治療等，能降低PFD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本研究對(duì)陰道分娩后的初產(chǎn)婦早期臨床康復(fù)治療干預(yù)，旨在探討早期盆底康復(fù)訓(xùn)練、電刺激預(yù)防和治療PFD的有效性及陰道分娩發(fā)生PFD的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015～2017年成都市第五人民醫(yī)院產(chǎn)婦284例。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月孕陰道分娩、產(chǎn)后42d、初產(chǎn)婦、年齡在18～30歲、無陰道炎癥。分為3個(gè)研究組：①低風(fēng)險(xiǎn)組(n=98)：分娩無異常、孕期無如高血壓、糖尿病、巨大兒等高危因素；②高風(fēng)險(xiǎn)組(n=92)：存在第二產(chǎn)程延長(未行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)產(chǎn)程>2h，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)>3h)、巨大兒、陰道助產(chǎn)、會(huì)陰裂傷(II～I(xiàn)II°)，產(chǎn)后尿潴留等；③PFD組(n=94)：產(chǎn)后1年內(nèi)出現(xiàn)盆腔臟器脫垂、尿失禁等的患者。3個(gè)研究組根據(jù)是否行盆底康復(fù)治療再分為：觀察組和對(duì)照組；觀察組行盆底肌肉訓(xùn)練及電刺激治療，對(duì)照組不行盆底肌肉訓(xùn)練及電刺激治療。

1.2 方法 盆底肌肉訓(xùn)練：產(chǎn)婦取平臥位，雙髖屈曲，吸氣并收縮肛門8～10s，再呼氣并放松肛門，重復(fù)上述動(dòng)作，持續(xù)10～15min，每日至少3～5次。盆底肌肉電刺激：產(chǎn)婦排空膀胱，平臥位，肌電型盆底肌肉治療康復(fù)儀(型號(hào)：vrostym)探頭部置入陰道內(nèi)，從0mA開始逐漸增加電刺激的強(qiáng)度，直至產(chǎn)婦自覺盆底肌肉收縮明顯；測(cè)定并記錄產(chǎn)婦盆底肌肉收縮與舒張功能，刺激10s后產(chǎn)婦自主收縮盆底肌肉及抑制膀胱逼尿肌興奮；上述過程持續(xù)20～30min，2d治療1次；周期8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 各組首次治療前和8周治療后的盆底肌肉肌力評(píng)價(jià)：采用神經(jīng)肌肉刺激分析儀檢測(cè)盆底I/II類肌纖維收縮力。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：I類肌纖維:收縮0級(jí)持續(xù)0s、I級(jí)持續(xù)1s、II級(jí)持續(xù)2s、III級(jí)持續(xù)3s、IV級(jí)持續(xù)4s和V級(jí)持續(xù)5s；II類肌纖維收縮0級(jí)出現(xiàn)0個(gè)峰值、I級(jí)出現(xiàn)1個(gè)峰值、II級(jí)出現(xiàn)2個(gè)峰值、III級(jí)出現(xiàn)3個(gè)峰值、IV級(jí)出現(xiàn)4個(gè)峰值和V級(jí)出現(xiàn)5個(gè)峰值。肌力評(píng)價(jià)≤III級(jí)即為異常肌力；≥IV級(jí)為正常肌力。產(chǎn)后42d進(jìn)行低風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組盆底康復(fù)治療后1年內(nèi)盆腔臟器脫垂、尿失禁、尿潴留及性生活障礙等的發(fā)生情況；PDF組行盆底康復(fù)治療后1年內(nèi)盆腔臟器脫垂、尿失禁及性生活障礙的改善情況，各組陰道分娩情況及PFD發(fā)生的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦一般情況比較 3組年齡、體重指數(shù)、孕周及新生兒Bishop評(píng)分進(jìn)行組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；新生兒出生體重3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.82，P<0.05)，高風(fēng)險(xiǎn)組和PFD組較低風(fēng)險(xiǎn)組新生兒出生體重更重(P<0.05),見表1。

組別年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)孕周(周)新生兒出生體重(kg)新生兒Bishop評(píng)分(分)低風(fēng)險(xiǎn)組(n=98)25.5±1.326.6±5.239.2±1.03.3±0.49.2±0.4 觀察組(n=46)25.9±4.426.5±5.239.5±0.83.3±0.59.1±0.4 對(duì)照組(n=52)25.3±3.725.6±1.339.0±0.93.2±0.49.2±0.5t0.161.741.960.160.64p>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05高風(fēng)險(xiǎn)組(n=92)26.2±1.327.1±4.439.3±1.03.5±0.49.1±0.5 觀察組(n=45)26.3±4.226.4±4.139.2±1.03.6±0.59.2±0.3 對(duì)照組(n=47)26.8±4.427.8±4.639.4±1.13.5±0.49.1±0.5t0.711.171.070.870.72p>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05PFD組(n=94)26.1±1.226.4+4.339.6±0.93.6±0.49.1±0.5 觀察組(n=48)26.9±4.226.9±4.239.6±0.83.6±0.39.3±0.4 對(duì)照組(n=46)25.9±4.425.9±4.439.7±1.03.6±0.59.0±0.6t1.950.551.160.302.59p>0.05>0.05>0.05>0.05>0.053組比較F7.250.574.6722.820.243組比較p>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05

2.2 3組治療前后肌力變化、盆腔臟器脫垂、尿失禁及性生活障礙的發(fā)生及治療效果比較 低風(fēng)險(xiǎn)組治療前及治療后觀察組與對(duì)照組盆底肌力變化及PFD發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高風(fēng)險(xiǎn)組治療后較治療前，肌力≤III級(jí)比例明顯降低，陰道壁脫垂、子宮脫垂、尿失禁、性生活障礙比例明顯升高，而PFD組各指標(biāo)的比例均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高風(fēng)險(xiǎn)組和PFD組治療后觀察組各指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 3組陰道分娩情況比較 3組陰道分娩情況比較：3組各自組內(nèi)觀察組與對(duì)照組比較，陰道分娩情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組組間比較，會(huì)陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、會(huì)陰裂傷、巨大兒、第二產(chǎn)程延長、產(chǎn)后尿潴留比較，高風(fēng)險(xiǎn)組和PFD組明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)；高風(fēng)險(xiǎn)組會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷、巨大兒、第二產(chǎn)程延長、產(chǎn)后尿潴留比例明顯高于PFD組(P<0.05)；分娩鎮(zhèn)痛比較3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 各組治療前后肌力變化、盆腔臟器脫垂、尿失禁及性生活障礙的發(fā)生比較 例(%)

表3 各組陰道分娩情況比較 例(%)

2.4 影響PFD發(fā)生的多因素分析 284例產(chǎn)婦多因素回歸表明：患者年齡、體重指數(shù)、是否陰道助產(chǎn)、新生兒出生體重、第二產(chǎn)程是否延長、產(chǎn)后是否發(fā)生尿潴留是PFD發(fā)生的獨(dú)立因素(P<0.05)，而分娩鎮(zhèn)痛與PFD發(fā)生無明顯相關(guān)性。見表4。

表4 相關(guān)PFD發(fā)生因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PFD的發(fā)病與妊娠及分娩密切相關(guān)。妊娠期間子宮增大，導(dǎo)致盆底肌肉的支持結(jié)構(gòu)減弱，使盆腔臟器發(fā)生脫垂風(fēng)險(xiǎn)增加。陰道分娩過程中盆底組織受到過度的牽拉，造成了盆底結(jié)構(gòu)及功能可逆、甚至不可逆的損傷[1-2, 4-5]。盆底肌肉訓(xùn)練是一種簡單、易行的盆底肌力損傷恢復(fù)治療的有效方法。盆腔肌肉訓(xùn)練聯(lián)合電刺激是PFD非手術(shù)治療的有效方法[8]。文獻(xiàn)報(bào)道其治療PFD的有效率可高達(dá)90%[6-7]。本研究結(jié)果顯示盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合電刺激治療PFD有效率達(dá)79.2%(38/48)。PFD組治療前后及觀察組與對(duì)照組間比較表明后42d行盆底肌肉訓(xùn)練及電刺激治療對(duì)PFD的非手術(shù)治療有效。

研究表明：剖宮產(chǎn)可降低PFD的發(fā)生，減少盆底肌肉損傷，且多次剖宮產(chǎn)并不增加PFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]；陰道分娩與PFD的發(fā)生直接相關(guān)，陰道分娩對(duì)盆底肌肉的損傷是不可避免的；當(dāng)陰道試產(chǎn)過程中存在如巨大兒、會(huì)陰裂傷、第二產(chǎn)程延長等產(chǎn)科因素時(shí)，PFD的發(fā)生率較高。本研究對(duì)陰道分娩情況進(jìn)行Logistic回歸分析表明：產(chǎn)婦年齡越大、體重指數(shù)越高、新生兒出生體重越大、第二產(chǎn)程延長、產(chǎn)時(shí)行陰道助產(chǎn)及產(chǎn)后發(fā)生尿潴留時(shí)，更易發(fā)生PFD。盡管剖宮產(chǎn)可降低PFD的發(fā)生，但剖宮產(chǎn)導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率明顯高于陰道分娩[2]，臨床應(yīng)避免無指征的首次剖宮產(chǎn)，可對(duì)存在PFD發(fā)生的高危因素的產(chǎn)婦進(jìn)行早期產(chǎn)后盆底肌肉訓(xùn)練及電刺激的康復(fù)治療，預(yù)防PFD的發(fā)生。本研究中高風(fēng)險(xiǎn)組產(chǎn)后1年內(nèi)PFD發(fā)生率觀察組為11.2%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組78.7%。

分娩鎮(zhèn)痛(delivery anesthesia，DA)，能有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，增加陰道試產(chǎn)信心，提高分娩質(zhì)量及陰道分娩率。目前被廣泛開展及推薦的方法是椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛[9]。國內(nèi)開展分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)院，其椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛可高達(dá)60%以上。研究表明，椎管內(nèi)麻醉可影響盆底肌肉血液供應(yīng)，在一定程度上造成產(chǎn)時(shí)盆底肌肉功能損傷。本研究中多因素Logistic回歸分析表明椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛并非PFD發(fā)生的相關(guān)因素。

本研究結(jié)果表明：患者年齡、體重指數(shù)、是否陰道助產(chǎn)、新生兒出生體重、第二產(chǎn)程是否延長、產(chǎn)后是否發(fā)生尿潴留是PFD發(fā)生的獨(dú)立因素。高風(fēng)險(xiǎn)組治療前后結(jié)果比較表明：對(duì)存在PFD發(fā)生的高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)后42d進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練結(jié)合電刺激治療，可預(yù)防PFD的發(fā)生；低風(fēng)險(xiǎn)組結(jié)果表明：對(duì)陰道分娩中無PFD發(fā)生的高危因素的產(chǎn)婦行早期盆底肌肉訓(xùn)練及電刺激治療，產(chǎn)婦并不一定受益，尚需進(jìn)一步研究。因此，患者孕期體重控制，避免肥胖，避免巨大兒產(chǎn)生，產(chǎn)時(shí)早期干預(yù)避免第二產(chǎn)程延長，可預(yù)防PFD的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)陰道分娩存在PFD高危因素的產(chǎn)婦，進(jìn)行早期盆底肌肉訓(xùn)練及電刺激康復(fù)治療，可預(yù)防PFD的發(fā)生，是PFD非手術(shù)治療的有效方法；對(duì)無PFD發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦是否需行盆底康復(fù)治療，仍需進(jìn)一步探討。