馮志鶴，張莉，廖維靖

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[1]，是目前全球第四大致死原因[2]，也是導(dǎo)致慢性殘疾和慢性死亡的主要原因之一[3]。全球每年因慢阻肺死亡的病例約在300萬人[4]，隨著煙草的普及和人口老齡化，預(yù)計(jì)到2030年將會(huì)有450萬人因慢阻肺死亡[5-6]。目前常見的慢阻肺康復(fù)方法包括四肢抗阻訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)肌肉電刺激等[7]，2018慢阻肺防治全球會(huì)議認(rèn)為，有氧運(yùn)動(dòng)可以作為慢阻肺康復(fù)治療的常規(guī)手段來使用[8]。在此領(lǐng)域，各國(guó)研究者不斷探索出新的有應(yīng)用潛能的有氧運(yùn)動(dòng)方式，如已有研究證實(shí)，太極拳訓(xùn)練可以提高慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)耐力[9]。

廣場(chǎng)舞是近年來興起的一種群眾性健身形式，集健身防病、自娛性和表演性為一體，已經(jīng)越來越受到人們的關(guān)注[10]，目前已有研究證實(shí)，廣場(chǎng)舞可以明顯改善老年人睡眠行為及睡眠生理學(xué)指標(biāo)[11]，提高其免疫功能并延緩機(jī)體衰老進(jìn)程[12]，改善中老年女性的抑郁癥狀[13]。但仍少有文獻(xiàn)研究廣場(chǎng)舞對(duì)于慢阻肺患者的療效，特別是慢阻肺急性加重期后的患者。而廣場(chǎng)舞作為一種有氧運(yùn)動(dòng)[14]，可能與常見有氧運(yùn)動(dòng)方式類似，具有提升慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)能力，改善其生活質(zhì)量的作用。因此本文擬探討廣場(chǎng)舞對(duì)于慢阻肺患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月～12月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的慢阻肺病人43例，所有患者均知情同意，納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合《慢阻肺診治指南(修訂版)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺學(xué)組2007 年頒布)診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢阻肺患者，且年齡≤75周歲；患者肺功能指標(biāo)1 s用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(Forced Expiratory volume in one second; FEV1%)≥50%；患者病情穩(wěn)定(血氧飽和度≥90%，無發(fā)熱)；意識(shí)清楚，認(rèn)知功能良好、能夠配合完成評(píng)估及治療；無嚴(yán)重心臟病、惡性腫瘤等危重病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者FEV1%<50%；無法堅(jiān)持4周以上的治療；四肢肌力低于3級(jí)，3級(jí)平衡功能分法中平衡功能低于2級(jí)。共納入病例50例，中途因失訪、身體不適等原因退出研究者7例，共43例完成研究，將入組病例按隨機(jī)數(shù)表法分為3組，所有患者均為男性。①對(duì)照組14例：平均年齡(65.43±6.33)歲；平均病程(8.64±4.65)年；FEV1(54.64±6.31)%。②下肢組14例：平均年齡(69.33±3.06)歲，平均病程(9.43±4.82)年；FEV1(55.79±4.21)%。③廣場(chǎng)舞組15例：平均年齡(67.71±4.97)歲；平均病程(9.60±4.29)年；FEV1(57.33±6.22)%。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 3組均給予常規(guī)對(duì)癥藥物治療，對(duì)照組進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，下肢組進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及下肢有氧訓(xùn)練，廣場(chǎng)舞組進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及廣場(chǎng)舞訓(xùn)練，治療時(shí)間持續(xù)1個(gè)月。①呼吸訓(xùn)練：包含呼吸模式訓(xùn)練、呼吸肌抗阻訓(xùn)練、以及借助呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練，每天1次。呼吸模式訓(xùn)練包含腹式呼吸訓(xùn)練及縮唇呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)患者取坐位，吸氣時(shí)用鼻吸氣，同時(shí)將腹部鼓起；呼氣時(shí)將嘴唇縮成“O”形，將氣體勻速從口中呼出，同時(shí)將腹部收縮，呼吸時(shí)保持吸氣時(shí)長(zhǎng)和呼氣時(shí)長(zhǎng)的比值在1∶2左右。呼吸模式訓(xùn)練共進(jìn)行2組，每組10次。呼吸肌抗阻訓(xùn)練時(shí)，患者取仰臥位，在腹式呼吸及縮唇呼吸的基礎(chǔ)上，將重2kg的沙袋放置于患者上腹部膈肌處，囑患者吸氣時(shí)用力將沙袋頂起?？棺栌?xùn)練共進(jìn)行2組，每組10次。使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時(shí)，患者取坐位，用力經(jīng)鼻深吸氣后，含住訓(xùn)練器吹嘴，迅速經(jīng)口呼氣，用力將訓(xùn)練器內(nèi)浮球吹起。此訓(xùn)練共進(jìn)行4組，每組10次。②下肢有氧訓(xùn)練：下肢有氧訓(xùn)練使用康復(fù)腳踏車進(jìn)行，每天1次。訓(xùn)練時(shí)用指脈氧儀監(jiān)測(cè)患者心率及血氧飽和度，訓(xùn)練時(shí)患者的靶心率計(jì)算方法為(170-年齡)，下肢訓(xùn)練共進(jìn)行3組，每組訓(xùn)練中患者心率逐漸升高，達(dá)到靶心率后維持5min，每組訓(xùn)練總時(shí)長(zhǎng)6min。組間休息1～2min，休息時(shí)長(zhǎng)以患者主觀不感到氣急、心跳快為度。③廣場(chǎng)舞訓(xùn)練：廣場(chǎng)舞訓(xùn)練每天1次，每次15min，訓(xùn)練時(shí)用指脈氧儀監(jiān)測(cè)患者心率及血氧飽和度，靶心率計(jì)算方法同下肢有氧訓(xùn)練。一套舞蹈動(dòng)作共13個(gè)4拍，由研究人員指導(dǎo)患者練習(xí)，同時(shí)拍攝舞蹈分解動(dòng)作及連貫動(dòng)作視頻，發(fā)送給患者，患者在空閑時(shí)間自學(xué)。上肢動(dòng)作包括肩關(guān)節(jié)前屈/后伸、內(nèi)收/外展；肘關(guān)節(jié)屈曲/伸展，以及各關(guān)節(jié)多方向上的復(fù)合動(dòng)作；下肢動(dòng)作包括原地踏步及前后向/左右向邁步動(dòng)作?；颊呤紫冗M(jìn)行上肢及下肢分解動(dòng)作訓(xùn)練，待動(dòng)作熟練后，再進(jìn)行全身連貫動(dòng)作訓(xùn)練。舞蹈配樂為《南泥灣》，音樂速度為72拍/min，治療初期，患者可根據(jù)自身耐受程度降低動(dòng)作頻率，暫不使用配樂，待運(yùn)動(dòng)耐力提升后再使用配樂。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前后分別用慢阻肺評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test, CAT)、6min步行試驗(yàn)(Six-Minute Walking Test, 6MWT)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中CAT用于評(píng)價(jià)COPD對(duì)慢阻肺患者健康狀況的影響，其信效度已得到證實(shí)[15]，共8項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～5分，滿分40分。6MWT在走廊內(nèi)進(jìn)行，場(chǎng)地長(zhǎng)30m，患者進(jìn)行測(cè)試時(shí)佩戴指脈氧儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度及心率。

2 結(jié)果

治療1個(gè)月后，3組CAT評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且下肢組與廣場(chǎng)舞組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，下肢組與廣場(chǎng)舞組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組患者6MWT均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且下肢組與廣場(chǎng)舞組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，下肢組與廣場(chǎng)舞組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

組別nCAT(分)治療前治療后6MWT(m)治療前治療后對(duì)照組1421.43±2.5918.71±2.61a278.50±53.04287.04±56.62a下肢組1421.71±2.2316.07±2.34ab276.07±36.09343.14±44.9 5ab廣場(chǎng)舞組1421.27±2.8116.40±3.29ab292.47±52.62334.60±54.10ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

正常呼吸過程中，膈肌和肋間外肌是主要的吸氣肌，而腹式呼吸主要是通過膈肌的收縮和舒張進(jìn)行的.研究發(fā)現(xiàn)，與胸式呼吸相比，腹式呼吸可以通過激活膈肌，使得吸氣相肺部容積進(jìn)一步擴(kuò)大，從而增加肺部血液循環(huán)，增大肺通氣量[16]。而縮唇呼吸可以防止小氣道過早塌陷，降低呼吸功能，改善患者呼吸困難的癥狀[17]。

有氧運(yùn)動(dòng)是康復(fù)治療中常見的運(yùn)動(dòng)方式，可以使機(jī)體的心肺系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性改變，從而提高人體的運(yùn)動(dòng)耐力、增強(qiáng)心肺功能、改善代謝情況。廣場(chǎng)舞是一種非常古老的運(yùn)動(dòng)方式，是社會(huì)舞蹈的一種。最初，廣場(chǎng)舞的內(nèi)容來源于人民的生活與勞作，隨著時(shí)代的變遷，人民群眾為了滿足自己的健身需要，逐漸發(fā)展出現(xiàn)代廣場(chǎng)舞，廣場(chǎng)舞節(jié)奏較緩，動(dòng)作舒展，因此可被歸納為低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)[18]，余芩妏等[19]使用“拉邦動(dòng)作分析”方法，選取了153個(gè)廣場(chǎng)舞片段進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)廣場(chǎng)舞常見的動(dòng)作模式包括滑行、漂浮、輕觸、輕揮等，其占廣場(chǎng)舞全部動(dòng)作的比例達(dá)到40%以上，在上述動(dòng)作中夾雜著部分猛擊類動(dòng)作，比例約占全部動(dòng)作的10%。故而廣場(chǎng)舞的動(dòng)作大部分是輕柔的、綿延的，偶有強(qiáng)烈、突然之感，適合老年人練習(xí)。

本研究中，對(duì)照組治療后CAT評(píng)分較治療前降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者CAT得分降低的項(xiàng)目主要集中在咳嗽、咳痰、胸悶等項(xiàng)。下肢組、廣場(chǎng)舞組患者治療后的CAT評(píng)分與治療前相比亦顯著降低，除咳嗽、咳痰等項(xiàng)外，患者參與家庭活動(dòng)的能力、外出活動(dòng)能力等項(xiàng)目得分也有所下降，且與對(duì)照組治療后結(jié)果比較，均有顯著差異，由此證實(shí)了下肢有氧訓(xùn)練或廣場(chǎng)舞訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練的肺康復(fù)方案，療效優(yōu)于單純的呼吸訓(xùn)練，對(duì)患者生活質(zhì)量的提升幫助更大。此外，下肢組與廣場(chǎng)舞組治療后CAT評(píng)分并無顯著差異，因此兩種訓(xùn)練方式對(duì)慢阻肺患者有相近的治療作用。

在本研究中，雖然對(duì)照組治療后6MWT結(jié)果較治療前有所提升，但由于患者同時(shí)服用了藥物，且6WMT距離提升較短，因此單純呼吸訓(xùn)練對(duì)提升慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)能力的作用尚不明確。據(jù)觀察，對(duì)照組患者6WMT距離提升較短的原因可能是：由于長(zhǎng)期患病，患者已經(jīng)習(xí)慣了低強(qiáng)度的生活方式，因此在日常生活中很少用像呼吸訓(xùn)練時(shí)一樣以正確的方式呼吸，且充分調(diào)動(dòng)呼吸肌，所以呼吸訓(xùn)練的效果很難維持。而下肢組與廣場(chǎng)舞組治療后6MWT結(jié)果和治療前相比亦有明顯變化，且與對(duì)照組治療后結(jié)果相比，差異顯著，因此與單純呼吸訓(xùn)練相比，廣場(chǎng)舞或下肢有氧訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練均能有效提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。將廣場(chǎng)舞組與下肢組患者治療后6MWT結(jié)果比較，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此二者對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力的提升效果相似，但數(shù)據(jù)顯示下肢組患者平均提升距離更長(zhǎng)，故而此結(jié)論仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

廣場(chǎng)舞作為一種群體性活動(dòng)，其社交作用不應(yīng)被忽視。已經(jīng)有文獻(xiàn)證實(shí)廣場(chǎng)舞對(duì)于患者的抑郁情況有所改善[13]，而COPD患者中伴有抑郁的患者也不少見，由于條件限制，本試驗(yàn)并未對(duì)納入試驗(yàn)的慢阻肺患者的抑郁情況進(jìn)行評(píng)估，因此，對(duì)于廣場(chǎng)舞改善COPD患者抑郁狀況的治療作用仍需后續(xù)研究證實(shí)。

2018年慢阻肺防治全球倡議指出，家庭康復(fù)可能是門診康復(fù)的有效替代手段[8]，對(duì)于那些因交通不便或其他原因無法定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療的慢阻肺患者而言，家庭康復(fù)為他們提供了管理疾病的新思路。本研究發(fā)現(xiàn)廣場(chǎng)舞能夠顯著改善慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)耐力，且廣場(chǎng)舞訓(xùn)練簡(jiǎn)便易行，患者可以在家庭、社區(qū)內(nèi)進(jìn)行練習(xí)，因此在慢阻肺家庭康復(fù)中有很大的應(yīng)用潛力。