彭杰，鄭琨

目前，腦卒中已成為引起人類死亡的三大主要疾病之一[1]，致殘率很高，尤其影響步行功能。錯(cuò)誤的模式，會(huì)嚴(yán)重影響患者步行的速度和穩(wěn)定性。長期下去，還會(huì)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)及其周圍韌帶、軟組織等造成損傷，甚至?xí)绊懙襟y關(guān)節(jié)、骨盆及其周圍肌群，即“膝過伸”。引起膝過伸的原因很多，而腦卒中后股四頭肌與腘繩肌肌力低下，過早進(jìn)行站立及步行等是出現(xiàn)膝過伸的主要原因之一[2]。目前等速訓(xùn)練技術(shù)已廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、矯形外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)等多個(gè)與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)有關(guān)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[3]，但目前在腦卒中后的康復(fù)領(lǐng)域運(yùn)用較少[4]，對(duì)改善腦卒中患者膝過伸的文獻(xiàn)更少。擬通過本研究試探討等速訓(xùn)練儀在改善膝過伸患者中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院康復(fù)科在2015年5月～2016年8月之間住院治療的60例腦卒中病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年版《中國腦血管病防治指南》中腦出血與腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；腦卒中首次發(fā)病且病情穩(wěn)定，病程18d～6個(gè)月；偏癱患者，下肢Brunnstrom分期III～V期，無明顯認(rèn)知及言語交流障礙；步行過程中患側(cè)下肢膝過伸角度>5°；能獨(dú)立行走10m以上；股四頭肌肌力≥3級(jí)、腘繩肌肌力≥2級(jí)；下肢肌張力改良Ashworth評(píng)定<2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：失語及重度認(rèn)知障礙患者；小腦功能或前庭功能障礙者；惡性腫瘤；有氣管切管未封閉患者；精神障礙、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。隨機(jī)將所有研究對(duì)象隨機(jī)分成2組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者都進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練措施：選用中頻治療，神經(jīng)肌肉電刺激等；加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能。物理治療的主要方法包括：站立斜板和牽拉跟腱，每次30min；端坐位下做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每組10個(gè)，每次做3組；站立位下負(fù)重、微屈患側(cè)膝關(guān)節(jié)，并重復(fù)做5～15°小范圍的屈伸訓(xùn)練，每組10個(gè)，每次做3組；其他治療：床上自我輔助訓(xùn)練，擺放正確體位，坐位平衡訓(xùn)練，坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練，按此難易程度進(jìn)行練習(xí)。每天1次，1周5次，共4周。觀察組的患者每天增加一次膝關(guān)節(jié)的等速訓(xùn)練治療，儀器采用德國Isomed-2000型等速訓(xùn)練儀。具體方法：患者在等速治療儀上取坐位，腰部及大腿均用寬尼龍帶固定，小腿置于儀器座椅邊緣外側(cè)，膝關(guān)節(jié)屈伸的運(yùn)動(dòng)軸與儀器旋轉(zhuǎn)軸在一條直線上，用綁帶固定好患側(cè)小腿踝部。選擇60°/s的角速度進(jìn)行訓(xùn)練，以10個(gè)循環(huán)為1組，做4組訓(xùn)練，組間休息30s?；颊咦雒總€(gè)動(dòng)作時(shí)以膝關(guān)節(jié)的屈伸為一個(gè)循環(huán)來回，分別做股四頭肌和腘繩肌的等速向心性運(yùn)動(dòng)。此訓(xùn)練每天1次，1周5次，共4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 訓(xùn)練前后，分別記錄等速訓(xùn)練儀的峰力矩(peak torque，PT)、進(jìn)行“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試[6]；依據(jù)Loudon的膝過伸判斷方法：膝過伸使用定義：膝關(guān)節(jié)過度伸展角度>5°，治療有效：膝關(guān)節(jié)最大伸展角度<5°[7]。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后，2組患者等速肌力測(cè)試屈、伸肌峰力矩均較治療前明顯提高，觀察組更高于對(duì)照組(均P<0.05)；2組“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試時(shí)間均較治療前明顯降低，觀察組更低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

治療前，2組膝過伸例數(shù)均為30例；治療后，觀察組有26例(86.7%)無膝過伸，對(duì)照組15例(50.0%)無膝過伸，觀察組無膝過伸比率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

項(xiàng)目對(duì)照組(n=30)治療前治療后觀察組(n=30)治療前治療后等速屈肌峰力矩(N·M)21.70±5.7031.70±6.51a22.00±5.8336.70±7.46ab等速伸肌峰力矩(N·M)47.53±9.3774.10±12.98a47.27±10.4483.97±15.78ab“起立-行走”計(jì)時(shí)(s)61.87±10.6248.33±13.79a60.00±6.5240.50±10.11ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

人體在步行過程中，下肢的髖膝踝各關(guān)節(jié)按照一定的規(guī)律協(xié)調(diào)收縮，而每個(gè)關(guān)節(jié)屈伸都是由主動(dòng)肌、拮抗肌、協(xié)調(diào)肌多組肌群共同配合完成。當(dāng)其中某一塊或者某幾塊肌肉力量減弱或不協(xié)調(diào)時(shí)，會(huì)影響行走的姿勢(shì)和速度[8]。在維持行走平衡的因素中，股四頭肌占主導(dǎo)作用，腘繩肌起協(xié)調(diào)作用。站立行走時(shí)其肌力必須三級(jí)以上[1]。步態(tài)周期中站立相起始階段，膝關(guān)節(jié)有輕微屈曲，目的是為了在行走的過程中利用股四頭肌的離心收縮產(chǎn)生一個(gè)減震作用[9]。若股四頭肌肌力不足，膝關(guān)節(jié)會(huì)利用股骨下端、脛骨上端和髕骨形成的特殊結(jié)構(gòu)完成膝關(guān)節(jié)的“彈膝”現(xiàn)象[10]，即過伸。由于特殊的關(guān)節(jié)面，膝關(guān)節(jié)伸展的末期，會(huì)伴有脛骨上股骨的旋內(nèi)運(yùn)動(dòng)，使伸直位的膝關(guān)節(jié)呈緊密銜接位，周圍韌帶處于最大限度的螺旋繃緊狀態(tài)，維持人體直立姿勢(shì)[1]。所以在患者膝關(guān)節(jié)被動(dòng)過伸時(shí)，鎖定膝關(guān)節(jié)[11]，保持行走穩(wěn)定。此時(shí)膝關(guān)節(jié)雖能伸直，完成支撐軀干的作用，但卻使患側(cè)下肢和健側(cè)下肢在行走的過程中姿勢(shì)不協(xié)調(diào)，一側(cè)骨盆產(chǎn)生塌陷，嚴(yán)重影響行走的姿態(tài)。目前常用于改善腦卒中患者膝過伸的方法主要有：通過分離運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)來改善膝部肌肉的功能[12]；或運(yùn)用膝關(guān)節(jié)閉鏈核心穩(wěn)定性的方式來訓(xùn)練、治療膝過伸[13]；也有學(xué)者運(yùn)用肌內(nèi)效貼的方法來預(yù)防腦卒中患者膝過伸[14]。他們的方法在膝過伸的患者中都有不錯(cuò)的效果，但結(jié)合等速訓(xùn)練在腦卒中膝過伸患者中療效的觀察卻鮮有報(bào)道。

等速運(yùn)動(dòng)理論在1967年由Hislop和Perrine提出[15]，指在運(yùn)動(dòng)過程中通過設(shè)置與鍛煉肌肉輸出力量相匹配的阻力，確保每個(gè)環(huán)節(jié)中肌肉均承受最大安全范圍內(nèi)的抗阻[16]，有助于患者膝關(guān)節(jié)周圍肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善。等速肌力訓(xùn)練角速度恒定，客觀性和安全性高，成為目前最佳的肌力訓(xùn)練方法[17-19]。本研究中，對(duì)于膝關(guān)節(jié)過伸的患者，除了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，在觀察組的患者中加入等速肌力訓(xùn)練，利用其它訓(xùn)練方式無法比擬的方法加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌肌力。在治療中有部分患者股四頭肌肌張力比較高，在等速訓(xùn)練中主要側(cè)重于腘繩肌的力量訓(xùn)練，通過交互抑制的方式來降低股四頭肌肌張力，加強(qiáng)腘繩肌肌力，使大腿前后肌力和肌張力運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，更好地改善膝過伸患者的行走姿態(tài)[20]。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，基本達(dá)到了研究目的，證實(shí)了等速肌力訓(xùn)練在改善腦卒中患者下肢肌力中的積極作用，能更好地糾正腦卒中患者膝過伸錯(cuò)誤的行走姿勢(shì)，且療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)療法，并具有較好的安全性，為腦卒中的臨床康復(fù)提供了又一個(gè)較好的治療方法。利用等速訓(xùn)練儀訓(xùn)練肌力，可以充分發(fā)揮出患者的潛力，比其他運(yùn)動(dòng)方式更能快速的達(dá)到效果，節(jié)省患者的時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但本研究中也有一定的局限，在以后的研究中可進(jìn)行更多更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究、分層次研究、盲法研究，以便提高研究結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。