曾曉明，母健君，白 冰，雷 弋，王 嶺

(攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花，617067)

膀胱癌是泌尿科較常見的惡性腫瘤，20%～40%初診為浸潤(rùn)性膀胱癌，臨床多表現(xiàn)為無(wú)痛性血尿、排尿困難等癥狀[1]。目前，根治性膀胱全切術(shù)是膀胱癌的主要治療方法，但由于浸潤(rùn)性膀胱癌容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)治療效果存在重要影響[2]。近年，隨著腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用推廣，膀胱癌的治療效果有所提高，但關(guān)于盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是在膀胱全切術(shù)前還是后仍存有較大爭(zhēng)議[3]。為此，本研究選取120例男性患者深入分析兩種治療手段的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月至2016年7月于本院接受腹腔鏡下膀胱全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的120例男性膀胱癌患者作為研究對(duì)象，患者均為原位膀胱癌，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為兩組，A組(n=60)于腹腔鏡膀胱全切術(shù)前行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，B組(n=60)于腹腔鏡膀胱全切術(shù)后行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組患者年齡、臨床分期等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)TNM分期(n)T2T3T4分化程度(n)高分化中分化低或未分化組織學(xué)類型(n)尿路上皮癌腺癌鱗癌A組60.3±10.1212316427295811B組60.8±10.5202119628265910t/χ2值0.2661.0460.7830.514P值0.7910.5180.5920.730

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)TNM分期Ⅱ～Ⅳ期；(2)年齡≤75歲；(3)方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往膀胱及前列腺手術(shù)史；(2)尿路上皮腫瘤復(fù)發(fā)；(3)合并淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)凝血功能障礙；(5)精神系統(tǒng)疾?。?6)重要臟器功能障礙；(7)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(8)麻醉禁忌證；(9)臨床資料不全。

1.2 手術(shù)方法 均行氣管插管全身麻醉，患者取平臥頭低、30°仰臥位，常規(guī)5孔法穿刺Trocar。手術(shù)均由同一組手術(shù)及麻醉醫(yī)師完成。A組患者于膀胱全切術(shù)前行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，B組于膀胱全切術(shù)后行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。膀胱全切除術(shù)：(1)游離一側(cè)輸精管、輸尿管、外側(cè)精囊至膀胱壁，解剖出一側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支，于陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈下方的臍動(dòng)脈起始部結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈分支，阻斷膀胱、前列腺的主要?jiǎng)用}供血(圖1)，同法處理對(duì)側(cè)輸尿管及髂內(nèi)動(dòng)脈。(2)于兩輸尿管之間切開腹膜，游離膀胱及前列腺直腸間隙，至前列腺尖部。(3)標(biāo)準(zhǔn)法清掃完一側(cè)盆腔淋巴結(jié)后離斷同側(cè)膀胱側(cè)韌帶、前列腺側(cè)血管蒂，同法處理對(duì)側(cè)盆腔淋巴結(jié)及膀胱前列腺韌帶。(4)分離恥骨后間隙，游離、顯露出背靜脈復(fù)合體，8字縫扎后切斷。(5)用剪刀剪斷前列腺尖部尿道。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：采用標(biāo)準(zhǔn)法切除盆腔淋巴結(jié)，清掃范圍下界至血管穿出腹壁處，即旋髂深靜脈跨越髂外動(dòng)脈處，上界至髂總動(dòng)脈分叉處，外側(cè)界為生殖股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)界為膀胱側(cè)壁。清掃方法及手術(shù)步驟為：(1)縱行切開髂外動(dòng)脈血管鞘；(2)游離髂外動(dòng)脈外側(cè)壁及后壁至腰大肌表面，切除髂外淋巴組織及腹股溝最上淋巴結(jié)(Cloquet淋巴結(jié))(圖2)；(3)游離髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁，于髂外靜脈后方緊貼盆壁游離淋巴組織至閉孔外側(cè)壁(圖3)；(4)游離髂外靜脈周圍淋巴組織；(5)沿閉孔外側(cè)壁向內(nèi)游離閉孔及骶前淋巴結(jié)，用超聲刀切斷盆底靜脈分支，將淋巴組織于髂內(nèi)靜脈及其髂內(nèi)靜脈分支推向膀胱側(cè)壁，充分顯露閉孔神經(jīng)，避免其損傷；(6)整體取出除髂外淋巴結(jié)以外的整塊盆腔淋巴結(jié)及膀胱。

圖1 處理髂內(nèi)動(dòng)脈分支，阻斷膀胱、前列腺主要?jiǎng)用}供血 圖2 游離髂外動(dòng)脈外側(cè)壁及后壁至腰大肌表面，切除髂外淋巴組織

圖3 緊貼盆壁游離淋巴組織至閉孔外側(cè)壁

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間：記錄兩組盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)間、膀胱全切時(shí)間。(2)淋巴結(jié)清掃情況：記錄兩組髂內(nèi)、髂外、髂前、閉孔、骶前與腹膜后淋巴結(jié)數(shù)量。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者需要輸血、靜脈損傷及淋巴瘺延遲拔引流管等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

兩組盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組膀胱全切時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。A組髂內(nèi)、髂前、骶前淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組髂外、閉孔、腹膜后淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組淋巴結(jié)清掃總數(shù)少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表3。A組并發(fā)癥總發(fā)生率[21.7%(13/60)vs.23.3%(14/60)]與B組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)間(min)膀胱全切時(shí)間(min)并發(fā)癥情況[n(%)]術(shù)中輸血靜脈損傷淋巴瘺延遲拔引流管總發(fā)生率A組83.4±10.976.4±25.15(8.3)3(5.0)5(8.3)13(21.7)B組80.3±10.2117.2±29.46(10.0)4(6.7)4(6.7)14(23.3)t/χ2值1.6098.1750.048P值0.110<0.0010.827

組別髂內(nèi)髂外髂前閉孔骶前腹膜后清掃總數(shù)A組5.2±2.14.2±2.11.3±0.95.4±2.01.2±0.94.3±1.324.1±8.5B組7.8±3.24.3±2.02.4±1.25.2±2.12.1±1.34.7±1.529.3±8.8t/χ2值5.2620.2675.6800.5344.4091.5613.292P值<0.0010.790<0.0010.595<0.0010.1230.001

3 討 論

根治性膀胱全切術(shù)是浸潤(rùn)性膀胱癌的首選治療手段，近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的推廣，腹腔鏡下行膀胱全切術(shù)已逐漸成為主流方式[4-5]。然而，由于浸潤(rùn)性膀胱癌常發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，這導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率上升，因此預(yù)防淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)患者預(yù)后的改善尤為關(guān)鍵[6]。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前預(yù)防淋巴轉(zhuǎn)移的有效手段，可清除盆腔內(nèi)淋巴結(jié)，提高治療效果，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但有關(guān)其實(shí)施時(shí)間仍存在一定爭(zhēng)議[7-8]。膀胱全切前行淋巴清掃能更好地暴露解剖層面，但盆腔內(nèi)操作空間較小，對(duì)于膀胱體積較大的患者，操作尤為困難；膀胱全切后行淋巴清掃，手術(shù)操作空間更大，但耗時(shí)較長(zhǎng)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組膀胱全切時(shí)間短于B組。由于腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)要求操作精細(xì)，一方面要保證淋巴結(jié)的徹底清除，另一方面要避免對(duì)盆腔內(nèi)臟器造成損傷，因此清掃過(guò)程較緩慢，所用時(shí)間也很難縮短。但在淋巴結(jié)清掃結(jié)束后行膀胱全切術(shù)時(shí)，由于患者盆腔內(nèi)的神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)已骨骼化，膀胱血管蒂更易離斷，因此膀胱全切所用時(shí)間更短，且能明顯減少術(shù)中出血量[11-12]。研究認(rèn)為[13]，先行淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)對(duì)所得標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，有助于術(shù)者更直接地掌握患者的腫瘤分期，行膀胱全切術(shù)時(shí)做到心中有數(shù)[9]。本研究結(jié)果顯示，A組髂內(nèi)、髂前及骶前淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于B組，兩組髂外、閉孔、腹膜后淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組淋巴結(jié)清掃總數(shù)少于B組。淋巴結(jié)清掃術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)量與預(yù)后密切相關(guān)，一般認(rèn)為，每例患者盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)量超過(guò)15枚時(shí)，對(duì)腫瘤分期、預(yù)后評(píng)估及生存率已經(jīng)足夠；盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量超過(guò)20枚時(shí)，表明淋巴結(jié)清掃已較為細(xì)致。本研究中兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量均超過(guò)20枚[14]。通過(guò)分區(qū)比較可發(fā)現(xiàn)，髂內(nèi)、髂前、骶前是發(fā)生差異的主要區(qū)域，考慮原因可能是膀胱全切術(shù)前盆腔內(nèi)有輸尿管、膀胱等器官干擾，導(dǎo)致清掃較困難，因此膀胱全切術(shù)后應(yīng)對(duì)這些區(qū)域進(jìn)行細(xì)致核查并補(bǔ)充清掃。本研究結(jié)果還表明，A組并發(fā)癥總發(fā)生率[21.7%(13/60)vs.23.3%(14/60)]與B組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明手術(shù)操作步驟并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的差異，而主要得益于腹腔鏡下操作的精細(xì)化[15]。筆者認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃術(shù)在血管豐富的盆腔內(nèi)實(shí)施需要在明確解剖學(xué)標(biāo)志的前提下，注意對(duì)血管的分離，一旦發(fā)生出血應(yīng)用紗布進(jìn)行壓迫止血，不在視野不清的條件下進(jìn)行電凝、清掃操作。

標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃臨床有三種術(shù)式：局限性、標(biāo)準(zhǔn)及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。三者應(yīng)用范圍及切除數(shù)量不同。本研究結(jié)果表明，在不增加手術(shù)難度、引起手術(shù)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，清掃淋巴結(jié)數(shù)量應(yīng)根據(jù)預(yù)后最佳的手術(shù)方案進(jìn)行?；颊呱眢w情況不允許時(shí)，可考慮局限淋巴結(jié)清掃術(shù)。如估計(jì)有髂總或骶前的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大至腹主動(dòng)脈分叉水平。腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)復(fù)雜精細(xì)。既要保證清掃徹底，又要盡量避免對(duì)盆腔臟器的損傷，以減少術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，膀胱全切除前行淋巴結(jié)清掃術(shù)，能縮短手術(shù)時(shí)間，利于患者預(yù)后。研究表明，淋巴結(jié)清掃術(shù)后行膀胱全切術(shù)時(shí)，由于盆腔內(nèi)血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)已經(jīng)骨骼化，更容易控制血管蒂的離斷。淋巴結(jié)清掃術(shù)中常見并發(fā)癥分為髂血管、閉孔神經(jīng)損傷與輸尿管損傷。術(shù)后常見淋巴瘺、淋巴囊腫、腸梗阻、盆腔血腫、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示精細(xì)操作是控制術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。由于淋巴結(jié)清掃術(shù)主要在血管豐富的盆腔內(nèi)進(jìn)行，術(shù)者應(yīng)清楚局部的解剖結(jié)構(gòu)，做到小心分離。偶見出血，可置入紗布?jí)浩戎寡蛴梦魑?，徹底暴露手術(shù)視野。

綜上所述，腹腔鏡下膀胱全切術(shù)前行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，但淋巴結(jié)清掃數(shù)量較少，因此在膀胱切除后需再次對(duì)髂前、髂內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行核查并補(bǔ)充清掃。