金偉國滕 磊王 楠忻耀杰

（1 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201899；2 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201203）

耳聲發(fā)射 (otoacousticemission，OAE)是一種產生于耳蝸、經聽骨鏈及鼓膜釋放入外耳道的音頻能量［1］。是一種在外耳道能記錄到的客觀的聲信號，因其客觀性，在耳科臨床中的應用已經非常廣泛［2］，但耳聲發(fā)射的解讀并非如純音聽力等簡單，其中有很多參數和主客觀因素存在。一般耳聲發(fā)射根據是否由外界刺激誘發(fā)，將記錄到的耳聲發(fā)射分為誘發(fā)性耳聲發(fā)射（EOAE）和自發(fā)性耳聲發(fā)射（SOAE）。而前者根據由何種刺激而誘發(fā)，又分為瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射（TEOAE）、畸變產物耳聲發(fā)射（DPOAE）、刺激頻率耳聲發(fā)射（SFOAE） 和電誘發(fā)耳聲發(fā)射（EEOAE）［1］，目前在臨床研究中應用較多的是 TEOAE和 DPOAE。但是與 TEOAE相比，DPOAE有更多的優(yōu)點：潛伏期相對較短［3］；可以評價耳蝸1～8 kHz范圍內的任何的頻率，相對頻譜范圍較寬［4］；可用的參考指標比較多［5］；DPOAE在中度聽力損失時，受試者仍可以檢測出［6］；因此，DPOAE在臨床監(jiān)測耳蝸殘存功能方面比TEOAE擁有更高的臨床應用價值［7］，筆者現就畸變產物耳聲發(fā)射（DPOAE）來探討治療突發(fā)性耳聾的療效，并就其中信噪比的參數作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海中醫(yī)藥大學曙光醫(yī)院2014年2月—2017年2月耳鼻咽喉科住院患者120例。按照隨機平行對照觀察，分為治療組和對照組，各60例。治療組男32例，女28例；年齡23～74歲，平均47.38歲；病程最短1 d，最長23 d，平均病程（6.20±3.81） d；均為單耳患病，左耳26例，右耳34例；輕度24例；中或重度20例；極重度16例。對照組男31例，女29例。年齡21～73歲，平均47.11歲。病程最短1.5 d，最長22 d，平均病程（6.32±3.59） d；均為單耳患病，左耳31例，右耳29例；輕度21例；中或重度25例；極重度14例。2組患者在年齡、性別、癥狀輕重度、病程等方面經t檢驗和х2檢驗比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 突發(fā)性耳聾的診斷標準參照（2005年，濟南）的診斷和治療指南［8］制定。

1.3 納入標準 符合《突發(fā)性耳聾的診斷與治療指南》（2005年，濟南）診斷標準，年齡18～74歲，性別不限；病程發(fā)生時間在1月以內者；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1） 妊娠期或哺乳期患者；（2） 有嚴重的全身疾病、精神障礙患者、殘障患者、語言障礙患者，不能按臨床試驗方案完成實驗者；（3）患耳既往有聽力減退史；（4） 受損頻率平均聽力下降＜20 dB者；（5）有可追溯的明確病因（如耳外傷、爆震、耳毒性藥物、明確的相關病毒、細菌感染及其他可導致聽力下降的疾病）；（6）除第八顱神經外，伴有其他顱神經受損的癥狀，如面癱等；（7）體檢、影像學、聲導抗檢查發(fā)現外耳、中耳、內耳炎性疾病、解剖異常、聽神經瘤等。

1.5 治療方法 治療組給予參茯五味芍藥湯煎劑，每次150 mL，每天 2次，全方用中藥煎藥機（東華煎藥機）煎煮，液體包裝機（YB系列液體包裝機）真空包裝（由醫(yī)院制劑室提供）。同時按常規(guī)量給予低分子右旋糖酐、三磷酸腺苷、輔酶A和前列地爾靜脈滴注治療，第1～3天予以地塞米松10 mg，第4～6天地塞米松減量為5 mg。同時予以高壓氧治療，每天1次。對照組除不用參茯五味芍藥湯外，其余用藥和治療方法同治療組。參茯五味芍藥湯的組成：茯苓9 g，制半夏9 g，甘草6 g，黨參9 g，橘皮9 g，五味子3 g，白芍9 g。其中右耳聾者加厚樸9 g，生姜6 g；左耳聾者加桂枝9 g，砂仁3 g。14 d為1個療程。

1.6 觀察方法 治療前后純音聽閾測試及DPOAE檢查：純音聽力計（丹麥 Madsen，922型純音聽力計）和耳聲發(fā)射儀（Madsen，CapeUa耳聲發(fā)射儀）。

1.7 療效評價標準 參照診斷和治療指南［2］制定：（1）痊愈：受損頻率聽閾恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；（2）顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；（3）有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；（4）無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 19.0軟件，檢驗水準 α=0.05，計量資料采用（±s）表示，計數資料采用率表示，治療前一般情況中計數資料的比較采用х2檢驗，計量資料采用配對設計的t檢驗和獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 2組治療的有效率比較 治療組有效率為80.9%，對照組有效率為64.8%，經х2檢驗，2組的有效率有差異性 （P＜0.05）。 （表1）

表1 純音聽閾的療效比較 [例(%)]

2.2 比較耳聲發(fā)射的各頻率點的SNR改變 治療組，經配對 t檢驗，在 0.5、1、2、8 kHz頻率點的治療前后SNR改善均有差異性（P＜0.05）；而在 4 kHz頻率點的治療前后 SNR改善無明顯差異性（P＞0.05）。說明治療組能有效提高 0.5、1、2、8 kHz頻率點的 SNR，而對于4 kHz頻率點的SNR改善效果不明顯。對照組，經配對 t檢驗，在 0.5、1、2、4、8 kHz各頻率點的治療前后 SNR改善均無明顯差異性（P＞0.05）。說明對照組對于SNR的改善效果不明顯。見表2～3。

表2 治療組治療前后各頻率點的SNR （±s，dBSPL）

表2 治療組治療前后各頻率點的SNR （±s，dBSPL）

組別 例數 2 kHz治療組 60 6.43±8.25 0.5 kHz 1 kHz-1.68±6.84 -0.13±6.76對照組 60 9.90±6.42 1.27±6.42# 5.43±9.66 1.90±4.96 5.50±7.43 t值 3.18 4.85 5.64 1.25 3.10 P值 0.041 0.020 0.008 0.102 0.046 4 kHz 8 kHz-0.23±7.73 0.58±7.86

表3 對照組治療前后各頻率點的SNR （±s，dBSPL）

表3 對照組治療前后各頻率點的SNR （±s，dBSPL）

組別 例數 2 kHz治療組 60 5.17±6.38 0.5 kHz 1 kHz 0.83±5.64 2.68±6.26對照組 60 6.57±8.46 1.42±6.39 1.18±7.50 2.15±5.80 4.05±6.80 t值 1.21 1.16 0.99 1.20 0.49 P值 0.123 0.196 0.351 0.130 0.661 4 kHz 8 kHz 0.07±6.11 0.50±6.91

2組間比較，經獨立樣本t檢驗，在0.5、1、2、8 kHz頻率點，2組SNR改善效果比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中 2 kHz頻率點 2組SNR改善效果比較有顯著差異性 （P＜0.01）。說明在 0.5、1、2、8 kHz頻率點SNR改善效果，治療組優(yōu)于對照組。但在 4 kHz頻率點，2組在SNR改善效果方面比較差異性無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 比較耳聲發(fā)射的通過率 治療組治療前的耳聲發(fā)射通過率為36.7%，治療后提高到71.7%；對照組治療前的耳聲發(fā)射通過率為43.3%，治療后提高到 58.3%。治療組與對照組的耳聲發(fā)射通過率比較，經 х2檢驗， х2=16.41，P＜0.01，2組耳聲發(fā)射通過率的比較有顯著性差異。說明治療組對耳聲發(fā)射通過率的提高明顯優(yōu)于對照組。見表4。

表4 耳聲發(fā)射通過率的比較 (例)

3 討論

突發(fā)性耳聾是一種突然發(fā)生的、原因不明的感音神經性耳聾。不同的研究分別統(tǒng)計了突發(fā)性耳聾的發(fā)病率，結果均一致表明突發(fā)性耳聾的發(fā)病率呈現逐年遞增的態(tài)勢［9-11］?；谶@種情況，研究突發(fā)性耳聾的病因病機就顯得至關重要，明確了病因病機對突發(fā)性耳聾的診斷和治療才能有提高。目前學術界廣泛認可的發(fā)病機制有病毒感染、內淋巴積水、內耳微循環(huán)障礙、免疫因素、外傷后迷路膜破裂等因素［12-13］。這三種機制最終帶來的結果就是內耳螺旋器的萎縮和破壞，血管紋變性，耳蝸神經元缺失或炎性改變［14］，最終引發(fā)突發(fā)性耳聾。

目前，內耳的檢查相對來說比較單一和欠缺，突發(fā)性耳聾的臨床評價標準是聽力的改善情況，但純音測聽存在兩個問題，其一是純音測聽屬于主觀檢查法，檢查的結果相對不準確；另外，純音測聽并不能反映內耳感音或神經方面的情況，特別是內耳受損的情況以及對于突發(fā)性耳聾的預后判斷，更是無從談起。而畸變產物耳聲發(fā)射（DPOAE），近年來隨著臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現 其在檢測耳蝸病變方面不僅具有較好的客觀性和無創(chuàng)性的特點［15-16］，而且 DPOAE與純音測聽相應頻率有一定的對應關系［17］；DPOAE代表的是耳蝸內的主動的機械活動，并被認為是和外毛細胞主動運動時的能量釋放過程有關，在反映耳蝸的外毛細胞及其周圍結構的功能狀態(tài)方面也較為靈敏［3，7］，任何細微的耳蝸病變都能通過DPOAE檢測出來，而且較純音測聽更早［18］。

突發(fā)性耳聾在治療效果評價方面，雖然有臨床指南的療效標準評估，但由于臨床研究顯示突發(fā)性耳聾的療效與患者發(fā)病年齡、就診時間和有無伴隨癥狀等密切相關［19］，所以純音測聽檢查的依據不充分。耳聲發(fā)射因其能快速、無創(chuàng)、靈敏、全面地反應耳蝸聽力功能，對突發(fā)性耳聾的療效與預后具有重要意義［20］。耳聲發(fā)射發(fā)射既能反應耳蝸的聽力功能，也能反映突發(fā)性耳聾的病情輕重，國外有學者研究發(fā)現［21］耳聲發(fā)射在預測突發(fā)性耳聾治療效果中具有重要的評估價值。在耳聲發(fā)射中，評價耳聲發(fā)射是否通過的指標是信噪比的引出，因此，我們通過耳聲發(fā)射的信噪比數據來評估參茯五味芍藥湯治療突發(fā)性耳聾的療效。

參茯五味芍藥湯是清代名家黃元御治療耳聾的代表方，完美體現了黃元御土樞四象學術思想。黃氏認為：“官竅者，神氣之門戶也。清陽上升，則七竅空靈”，而在耳的病理方面，則認為“濁陰上逆，則五官窒塞”，“耳病者，濁陰之上填也”。認為耳聾的病機是濁陰上填清竅，而其發(fā)病之本是“水寒土濕”，發(fā)病之機“脾陷胃逆”，發(fā)病之標是“濁氣上逆”［22-23］。參茯五味芍藥湯源于《四圣心源》卷八，是治療耳漸重聽的方劑。其中茯苓、甘草、人參培土利水而建中，體現了黃氏重視中焦樞紐的思想，半夏、陳皮、五味子分別降攝肺胃之氣，使得肺胃得降，濁陰不得上逆，特別是黃氏對于半夏的應用和理解，黃氏認為降胃必用半夏，臨床應用效如桴鼓；芍藥清營熱斂相火，使得虛陽不得外越，合方則洽和突發(fā)性耳聾“濁陰上逆，耳竅郁塞”的病機。根據土樞四象之原則，我們在研究中予以辨證加減，其中右耳聾者加厚樸、生姜；左耳聾者加桂枝、砂仁。經過本研究觀察，治療組有效率達 80.9%，對照組有效率達64.8%，治療組優(yōu)于對照組。且本觀察中，治療后2組內比較，患者DPOAE的檢測均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），這與文獻報道也一致［24］。

本觀察表明，在耳聲發(fā)射通過率的提高方面，治療組明顯優(yōu)于對照組，且在各頻率點的SNR引出率方面有明顯優(yōu)勢，治療組的 SNR改善效果在 0.5、1、2、8 kHz頻率點均優(yōu)于對照組，說明治療組能逆轉耳蝸功能。作為一種新的檢查手段，耳聲發(fā)射對突發(fā)性耳聾的輔助診斷和療效評估更加客觀。耳聲發(fā)射不僅能很好的評價突發(fā)性耳聾的治療效果，亦能更好地反映耳蝸毛細胞在相關頻率上的功能狀態(tài)，相比傳統(tǒng)的純音聽力測試更有臨床意義。