王 悅

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012

ICU收治的患者大多仍處在危險(xiǎn)期，病情變化迅速，需要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估，采取不同的護(hù)理措施，配置不同的護(hù)理人員，以改善癥狀，挽救生命，提高護(hù)理質(zhì)量。早期預(yù)警評(píng)分(Early Warning Score, EWS)在1997提出[1]，2001年由英國(guó)學(xué)者Subbe進(jìn)行了修訂，形成了改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified early warning score, MEWS)[2]。它由體溫、呼吸、心率、收縮壓、意識(shí)組成，并賦予不同的分值，評(píng)分越高表明患者病情越重[1]。操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，指標(biāo)易于觀察，已廣泛用于臨床，證實(shí)了其對(duì)急性病人的病情具有良好的預(yù)測(cè)作用。目前，不同的研究者在ICU使用早期預(yù)警評(píng)分作為病情評(píng)估工具開展分級(jí)護(hù)理，采取針對(duì)性監(jiān)護(hù)措施，取得一定的效果。本研究對(duì)以早期預(yù)警評(píng)分為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)在ICU的應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期對(duì)臨床護(hù)理工作具有循證指導(dǎo)作用。

1 研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

以全球已公開發(fā)表的基于早期預(yù)警評(píng)分對(duì)ICU患者進(jìn)行病情評(píng)估采取護(hù)理措施的中英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的，以早期預(yù)警評(píng)分或改良早期預(yù)警評(píng)分為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：入住ICU的患者；年齡≥14歲；ICU住院時(shí)間≥24h。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用早期預(yù)警評(píng)分為基礎(chǔ)的護(hù)理為干預(yù)方法，或在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上加用早期預(yù)警評(píng)分的干預(yù)方法；④結(jié)局指標(biāo)：并發(fā)癥的發(fā)生率、意外事件發(fā)生率、住院滿意度、住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間。⑤能夠獲得全文或者分析所需要的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) EWS聯(lián)合常規(guī)護(hù)理之外的其他方法進(jìn)行干預(yù)。

1.3數(shù)據(jù)來源和檢索策略

中文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中文文獻(xiàn)來通過檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)；英文文獻(xiàn)通過Pubmed、Embase、Cochrane、EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。中文檢索關(guān)鍵詞：早期預(yù)警評(píng)分、ICU、重癥監(jiān)護(hù)；英文檢索關(guān)鍵詞：early warning score、intensive care unite。采用關(guān)鍵詞檢索方法，檢索自建庫(kù)起到2019年所納入的文獻(xiàn)，語(yǔ)言限定為：中文和英文。

1.4文獻(xiàn)篩選、資料提取、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

朱永新：學(xué)校教育尤其是義務(wù)教育階段，通過最有效率的課堂教育方式，將人類的知識(shí)高度集約化、效率化和組織化，在有效的時(shí)間內(nèi)教給我們的孩子，作用相當(dāng)于母乳。但教科書不是真正意義上的原生態(tài)的思想。一個(gè)人的精神發(fā)育如果離開了自主閱讀，離開了對(duì)人類經(jīng)典的閱讀，就不可能走得很遠(yuǎn)，精神發(fā)育肯定不健全。

將檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X8軟件進(jìn)行排重，由兩人獨(dú)立檢索，閱讀全文后再次篩選，提取資料。按照 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。按照總分將文獻(xiàn)分為三個(gè)級(jí)別：A級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)(總分≥5)；B級(jí)中等偏倚(總分≤4)；C級(jí)高偏倚(總分≤2)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)分析，95%可信區(qū)間(CI)表示 ；連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD) 、95%可信區(qū)間(CI)來表示。通過χ2檢驗(yàn)，若P>0.05，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型； 如P<0.05， I 2>50%采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，或采用描述性分析。納入研究>10 篇時(shí)將運(yùn)用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果

中文中國(guó)知網(wǎng)136篇，維普67篇，萬方126篇，EBSCO39篇，Pubmed228篇,Web of science 163篇，Cochrane Library 31篇。刪除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、重復(fù)文獻(xiàn)、不符合研究對(duì)象和干預(yù)措施等的文獻(xiàn)共761篇，納入文獻(xiàn)29篇[3-31]，均為中文文獻(xiàn)。

2.2納入研究的基本特征

文獻(xiàn)發(fā)表年度從2012年到2018年。研究樣本總量4481例，試驗(yàn)組2245例，對(duì)照組2236例。試驗(yàn)組干預(yù)措施為EWS護(hù)理或MEWS護(hù)理以及在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的EWS護(hù)理。對(duì)入住ICU 的患者進(jìn)行早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，進(jìn)行分級(jí)護(hù)理或者分配護(hù)理資源進(jìn)行護(hù)理管理。對(duì)照組采用的護(hù)理措施為常規(guī)護(hù)理、三級(jí)監(jiān)測(cè)評(píng)估或一級(jí)護(hù)理。研究論文結(jié)局指標(biāo)包括并發(fā)癥的發(fā)生率、意外事件發(fā)生率、護(hù)理滿意度、住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、轉(zhuǎn)歸、KPS得分、救治過程中生命支持、焦慮、抑郁得分。

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量

文獻(xiàn)中描述了隨機(jī)對(duì)照方法的14篇，為隨機(jī)數(shù)字表法10篇[8-10，15，17，20，22，27，29，31]、抽簽法1篇[6]、信封法1篇[26]、入院順序2篇[14,25]。所有文獻(xiàn)均未描述是否樣本脫落失訪及盲法。最終14項(xiàng)研究文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“B”[ 6，8，9，10，14-15，17，20，22，25-27，29，31]， 15篇研究文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“C”[3-5，7，11-13，15，18-19，21，23-24，28，30]，總體提示納入文獻(xiàn)的質(zhì)量一般。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理干預(yù)對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生率的影響 共納入文獻(xiàn)20篇[4，6-8，13-17，19-26，28-30]，共納入樣本量2647例， 其中觀察組1319例， 對(duì)照組1328例。試驗(yàn)組并發(fā)癥118例，對(duì)照組332例。χ2=7，P=0.09,I2=0%，OR=0.28，95%CI(0.22～0.35)P<0.00001。

2.4.2早期預(yù)警評(píng)分對(duì)意外事件發(fā)生率的影響 共納入文獻(xiàn)14篇[5，7，10-11，13，18，21，24-27，29-31]，共納入樣本量2046例， 其中觀察組對(duì)照組各1023例，試驗(yàn)組意外事件56例，對(duì)照組意外事件170例。χ2=2.46,P=1.00，I2=0%，結(jié)果OR=0.27，95%CI(0.20～0.38)P<0.00001。

2.4.3早期預(yù)警評(píng)分對(duì)護(hù)理滿意度的影響 共納入文獻(xiàn)15篇[5-7，11，16-17，19-20，23-25，27-29，31]，共納入樣本量2111例， 其中觀察組1056例， 對(duì)照組1055例。試驗(yàn)組滿意1007例，對(duì)照組滿意833例。χ2=10.24，P=0.74,I2=0%，結(jié)果OR=5.8，95%CI(4.18～8.05),P<0.00001。

2.4.4早期預(yù)警評(píng)分對(duì)住院時(shí)間的影響 共納入文獻(xiàn)9篇[3，6-7，9-10，15，23，27]，共納入樣本量1924例，其中觀察組971，對(duì)照組953例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=25.4，P=0.001,I2=69%，采用隨機(jī)定效應(yīng)模型，MD=-2.04，95%CI(-2.94～-1.13)，P<0.00001。

2.4.5早期預(yù)警評(píng)分對(duì)ICU住院時(shí)間的影響 共納入文獻(xiàn)5篇[3，9-10，22，27]，共納入樣本量1336例，其中觀察組對(duì)照組668。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示χ2=15.15，P=0.004，I2=74%，采用隨機(jī)定效應(yīng)模型，MD=-2.68，95%CI(-3.59～-1.77)，P<0.00001。

2.4.6發(fā)表偏倚分析 對(duì)并發(fā)癥、滿意度和意外事件發(fā)生率的研究分別通過漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià)，均基本成倒置的漏斗狀，可認(rèn)為無發(fā)表偏倚。

3 討 論

ICU患者病情危重，容易產(chǎn)生并發(fā)癥和意外事件。本研究結(jié)果顯示，早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，OR=0.28，95%CI(0.22～0.35)，同時(shí)能夠預(yù)防意外事件的產(chǎn)生，OR=0.27，95%CI(0.20～0.38)。早期預(yù)警評(píng)分通過對(duì)患者的生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，能夠更加準(zhǔn)確、及時(shí)的評(píng)估病情的變化。使用早期預(yù)警評(píng)分，通過對(duì)患者的病情進(jìn)行分級(jí)，可針對(duì)性的采取監(jiān)護(hù)措施，并分配不同級(jí)別的護(hù)士和人數(shù)，從而降低了并發(fā)癥和意外事件的發(fā)生率。

早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的住院時(shí)間的研究結(jié)果并不一致，有的住院時(shí)間延長(zhǎng)[3,7]，有的研究住院時(shí)間縮短[6，9-12，15，23，27]。通過Meta分析結(jié)果顯示，早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理干預(yù)可縮短患者的總住院時(shí)間，MD=-2.04，95%CI(-2.94～-1.13)。并可縮短ICU住院時(shí)間MD=-2.68，95%CI(-3.59～-1.77)。通過早期預(yù)警評(píng)分干預(yù)，根據(jù)評(píng)分的變化及時(shí)調(diào)整監(jiān)護(hù)的級(jí)別，當(dāng)患者得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)后，能夠獲得更有效的治療和護(hù)理，病情穩(wěn)定后，能夠較快的轉(zhuǎn)出ICU，使得ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間縮短。并發(fā)癥和意外事件的減少，以及住院時(shí)間的縮短，也會(huì)降低住院費(fèi)用，通過早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理在提高患者滿意度方面的效果顯著OR=5.8，95%CI(4.18～8.05)。

本次研究納入文獻(xiàn)普遍質(zhì)量不高，部分文獻(xiàn)未介紹隨機(jī)分組的具體方法，所有文獻(xiàn)均未提及盲法和失訪脫落的情況。納入研究均為中文文獻(xiàn)，發(fā)表的論文雜志級(jí)別普遍不高，可能會(huì)造成偏倚的產(chǎn)生。研究中的早期預(yù)警評(píng)分的護(hù)理干預(yù)措施并不完全一致，監(jiān)護(hù)間隔時(shí)間和護(hù)理人員配置不同，有可能造成結(jié)果的差異。本研究 Meta 分析結(jié)果顯示，對(duì)ICU患者實(shí)施早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理干預(yù)比常規(guī)護(hù)理能夠減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，預(yù)防意外事件，縮短ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，從而提高患者的護(hù)理滿意度。鑒于納入研究的質(zhì)量，建議未來研究擴(kuò)大樣本量，采用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)，統(tǒng)一進(jìn)行早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理措施的方法和團(tuán)隊(duì)使用培訓(xùn)，提升方法學(xué)質(zhì)量，做好分配隱藏，以獲得更加可靠的研究結(jié)果。