張輝東，王慶海，趙建勇

（1.華北理工大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，河北 唐山 063000；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手外三科，河北 滄州 061000）

骶髂關(guān)節(jié)半脫位是臨床常見的腰骶部疾病，屬中醫(yī)“胂肋骨移位”、“半吊環(huán)”、“骨關(guān)節(jié)吊環(huán)”范疇。男女均可發(fā)作，女性發(fā)病率顯著大于男性，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為的女性特定時(shí)期激素水平改變?cè)斐慎诀年P(guān)節(jié)處韌帶與關(guān)節(jié)囊松弛之觀點(diǎn)基本一致［1］。本研究用手法整復(fù)結(jié)合中藥口服治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)半脫位取得顯著療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共38例，均為自2016年9月至2018年4月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)保健中心與康復(fù)院區(qū)中醫(yī)專家門診就診的產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)半脫位患者。年齡21～33歲，平均28.6歲，病程3～60個(gè)月，平均12.5個(gè)月；前脫位23例，后脫位15例；左側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病20例，右側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病18例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《頸肩腰腿痛應(yīng)用診療學(xué)》［2］。①步態(tài)異常；②骶髂關(guān)節(jié)處多可觸及結(jié)節(jié)、條索狀物；③下肢不等長(zhǎng)、高低肩現(xiàn)象；④體格檢查示骨盆擠壓試驗(yàn)及分離試驗(yàn)，“4”字試驗(yàn)呈陽性。CT示患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面可見重疊影，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙增寬。

分型標(biāo)準(zhǔn)：郭艷幸等［3］將骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位分為前錯(cuò)位型后錯(cuò)位型。前錯(cuò)位型髂后上棘比對(duì)側(cè)凹陷。髂后上棘至后正中線距離增寬。髂嵴水平下降，恥骨聯(lián)合下移。閉孔縱徑高度縮短；后錯(cuò)位型髂后上棘比對(duì)側(cè)高凸。髂后上棘至后正中線距離變窄一髂嵴水平上升。恥骨聯(lián)合上移，閉孔縱徑高度增長(zhǎng)。

辨證分型：①腎虛夾瘀型：癥見腰骶部疼痛，活動(dòng)后加重，揉搓后緩解，神疲乏力，食少，舌苔淡白，舌下可見青紫絡(luò)脈，脈細(xì)澀無力；②腎虛夾寒型：癥見腰骶部疼痛，延及下肢，畏寒喜暖，腰骶部得熱緩解，遇寒加重，舌淡苔白，脈弦滑；③腎虛夾濕（痰）型：癥見腰骶部疼痛，下肢不利，喜溫惡寒，小便黃，大便不爽，舌淡胖苔膩，脈濡滑。

2 治療方法

中藥：金匱腎氣湯加味。藥用山茱萸8g，山藥8g，地黃16g，茯苓6g，鹽澤瀉6g，牡丹皮6g，桂枝6g，附子9g。腎虛夾瘀者加桃仁9g，紅花6g，川芎9g，赤芍9g，牛膝15g；腎虛夾寒者加肉桂8g，巴戟天12g，杜仲8g，細(xì)辛3g。腎虛夾濕（痰）者加白芥子9g，蘇子9g，萊菔子9g，炒白術(shù)15g。7劑，水煎取200mL，早晚各100mL飯前服用。

手法：根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)脫位分型的不同，采取不同的整復(fù)手法。①骶髂關(guān)節(jié)前脫位：囑患者取俯臥位，靜臥以充分放松身心后，在病變處局部行滾、揉、按、摩等手法10min，以疏通局部氣血，并可緩和局部軟組織。再囑仰臥，術(shù)者站于健側(cè)，健側(cè)肢體伸直，患側(cè)肢體屈髖屈膝，術(shù)者一手握踝，一手扶膝，逆時(shí)針向下按壓患肢使其充分拉伸，當(dāng)聞及彈響時(shí)表示復(fù)位成功。施術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用滾、揉、按、摩等手法鞏固療效。②骶髂關(guān)節(jié)后脫位：囑患者取俯臥位，靜臥以充分放松身心后，在病變處局部行滾、揉、按、摩等手法10 min，以疏通局部氣血，并可緩和局部軟組織。囑健側(cè)臥位，術(shù)者立于患者身后，一手向前推按骶髂關(guān)節(jié)病變處，一手向后拉患肢踝關(guān)節(jié)，待患髖后伸至最大限度時(shí)，術(shù)者雙手同時(shí)發(fā)力，此時(shí)可聞及患處彈響，表示復(fù)位成功。施術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用滾、揉、按、摩等手法鞏固療效。

特殊處理：少數(shù)患者經(jīng)5～7天的中藥調(diào)理，合參四診，顯示腎氣得復(fù)后，予手法整復(fù)1次，即可復(fù)位成功，此時(shí)可再予辨證，繼續(xù)口服中藥鞏固療效；若患者脈象虛浮，尺脈沉取無力，則腎氣未復(fù)，此時(shí)可繼續(xù)口服本方7～14天，以固根本，再行上述手法整復(fù)；本手法可多次施術(shù)，每次30 min。療程10～60天，平均療程25.3天。治療的同時(shí)避外邪，適運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志，避免患肢負(fù)重。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）及中國醫(yī)藥科技出版社2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中軟組織損傷的疾病療效標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈：VAS評(píng)分降低大于等于95%，腰腿活動(dòng)正常。顯效：VAS評(píng)分降低70%～95%，腰腿活動(dòng)不受限。有效：VAS評(píng)分降低30%～70%，腰腿活動(dòng)改善。無效：VAS評(píng)分降低小于30%，腰腿活動(dòng)無變化。

4 治療結(jié)果

1 0～6 0天（平均2 5.3天）治療后，治愈3 6例（95%）；顯效2例（5%）；無效0例。其中手法整復(fù)1次配合藥物治療2周治愈及顯效6例，（17%）；手法整復(fù)2～4次配合口服治療4～8周治愈及顯效30例（83%），總有效率100%。隨訪3～6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

5 典型病例

魏某，女，32歲，產(chǎn)后55個(gè)月。3個(gè)月余前不明原因出現(xiàn)左腰骶部疼痛、活動(dòng)受限，曾就診于我院脊柱關(guān)節(jié)門診，予我院院內(nèi)制劑傷科紅藥噴涂患處，早晚各1次，疼痛癥狀稍作緩解，活動(dòng)時(shí)加重，于2016年12月10日就診于我院中醫(yī)專家門診。常規(guī)查體示骨盆擠壓試驗(yàn)（+）、骨盆分離試驗(yàn)（+）、“4”字試驗(yàn)（+），測(cè)量雙下肢不等長(zhǎng)（左＞右約0.5cm），結(jié)合其病史、體征及影像學(xué)檢查，考慮骶髂關(guān)節(jié)半脫位（前脫位型）。結(jié)合中醫(yī)四診，辨證為腰痹病，腎虛痰濁證。初診予金匱腎氣加味。藥用山茱萸8g，山藥8g，地黃16g，茯苓6g，鹽澤瀉6g，牡丹皮6g，桂枝6g，附子9g，白芥子9g，紫蘇子9g，萊菔子9g，炒白術(shù)15g，雞內(nèi)金9g，焦山楂9g。并予以手法復(fù)位1次。規(guī)律治療3周癥狀好轉(zhuǎn)，腰骶部疼痛消失。3個(gè)月后電話隨訪未復(fù)發(fā)。

6 討 論

骶髂關(guān)節(jié)中骶骨關(guān)節(jié)面為凹面，髂骨關(guān)節(jié)面呈凸面，關(guān)節(jié)面上有關(guān)節(jié)軟骨，兩側(cè)參差不齊的關(guān)節(jié)面相互交錯(cuò)，是一微動(dòng)的關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)囊緊張，并有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶進(jìn)一步加強(qiáng)其穩(wěn)固性，運(yùn)動(dòng)范圍極小。婦女在妊娠后期由于黃體分泌的松弛素作用，使骶髂關(guān)節(jié)的韌帶等組織變松，活動(dòng)度增加，穩(wěn)定性減弱［5］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所奏，其氣必虛”。當(dāng)人體正氣充足時(shí)，分布于關(guān)節(jié)周圍的筋肉組織強(qiáng)大而有力的保護(hù)關(guān)節(jié)，避免疾病的產(chǎn)生；當(dāng)患者正氣虛弱，筋肉組織失于潤(rùn)養(yǎng)，分布關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋組織松弛無力，加重了骶髂關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。一旦關(guān)節(jié)滑膜嵌入關(guān)節(jié)間隙或關(guān)節(jié)韌帶發(fā)生創(chuàng)傷使錯(cuò)開移位的骶髂關(guān)節(jié)不能自行復(fù)位，刺激分布于骶髂關(guān)節(jié)下1/3的腰骶神經(jīng)叢，即可產(chǎn)生疼痛、下肢部活動(dòng)受限等臨床癥狀。當(dāng)本病失治、誤治或久未治愈，受破壞的骨盆及脊柱的生理力學(xué)和功能力學(xué)異常，造成脊柱序列改變［6-7］，使植物神經(jīng)受到刺激，亦可導(dǎo)致內(nèi)科疾病如月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕及慢性腸道疾病等。正氣虛弱，關(guān)節(jié)周圍軟組織失于潤(rùn)養(yǎng)是內(nèi)因；因分娩等產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)暴力作用于骶髂關(guān)節(jié)，使骶骨、髂骨解剖位置發(fā)生改變是外因。正如薛己在《正體類要》序中所說：“肢體傷損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！?/p>

婦女產(chǎn)后氣血虧虛，肝腎不足，而中藥調(diào)節(jié)陰陽平衡，扶正驅(qū)邪作用優(yōu)勢(shì)。肝者主筋，腎者主骨生髓。金匱腎氣湯加味旨在補(bǔ)肝強(qiáng)腎，調(diào)節(jié)正氣不足。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位后，因局部氣血不通產(chǎn)生的痰濁、瘀血等，亦可通過金匱腎氣湯加減化裁對(duì)癥施治，予以改善。中藥調(diào)治后，正氣得充，邪氣得祛，再施以手法整復(fù)，不僅能放松腰骶部韌帶緊張程度，而且還可調(diào)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)間微小偏差［8］，則疾病向愈，且不易復(fù)發(fā)。值得注意的是，前期中藥調(diào)理時(shí)間應(yīng)充分結(jié)合四診情況而定，病程較短，癥狀尚輕者，應(yīng)用效果突出，5～7劑正氣回復(fù)，即可手法復(fù)位；病程日久者，正氣本虛，邪氣久耗，應(yīng)用時(shí)間則可適當(dāng)延長(zhǎng)。在進(jìn)行手法復(fù)位之后，需靜臥休息，避免勞累。待疾病痊愈之后適量運(yùn)動(dòng)，逐漸加強(qiáng)對(duì)腰骶部肌肉的鍛煉，如進(jìn)行蛙泳運(yùn)動(dòng)等，可恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍韌帶的彈性，強(qiáng)化脊椎生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少復(fù)發(fā)幾率［9］。

綜上所述，口服藥物配合手法整復(fù)治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)半脫位療效較好，治愈率高，不良反應(yīng)小。