向秦子，王 玲

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017級(jí)碩士研究生，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

李某，女，37歲，2018年11月6日就診。右側(cè)肢體麻 木9個(gè)月余伴失語13天。既往體健，于今年2月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面部及右側(cè)肢體間斷性麻木，未予重視。7月上旬因右側(cè)面部及右側(cè)肢體間斷性麻木就診于縣醫(yī)院，查顱腦MRI示左側(cè)腦室點(diǎn)狀血管留空影。后查顱腦CTA示大腦后動(dòng)脈狹窄，考慮煙霧病，住院后予擴(kuò)血管治療。10月8日因頭痛就診于天津市環(huán)湖醫(yī)院，因考慮狹窄嚴(yán)重造成側(cè)支循環(huán)差，于10月15日行顳肌貼敷術(shù)，術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)失語、煩躁、易激動(dòng)，次日查顱腦MRI示未見明顯新發(fā)梗死灶，后失語癥狀漸進(jìn)性加重，查顱腦CT示未見梗死、出血，考慮不完全性混合型失語。后于住院常規(guī)治療后病情相對穩(wěn)定。今為進(jìn)一步診治失語就診于我院。查體示右側(cè)偏癱，右上肢肌力4級(jí)、右下肢肌力5級(jí)，右側(cè)中樞性面癱。語言謇澀，吞咽正常，咽反射存在，全身痛覺、觸覺過敏。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)。顱腦MRI示：①左側(cè)基底節(jié)、左額顳枕頂葉及右額葉區(qū)多發(fā)梗死灶，考慮左額葉病變區(qū)少許滲血；②顱腦術(shù)后改變并左額顳顱板下區(qū)混雜信號(hào)影；③左額葉區(qū)軟化灶；④腦白質(zhì)脫髓鞘改變。入院癥見神清，精神煩躁，回答不切題，反應(yīng)略遲鈍、記憶力減退，右側(cè)面部麻木伴右上肢活動(dòng)欠利，右手拇指、食指屈伸不利，納可，寐安，二便尚可。舌紅苔白膩，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷為煙霧病，血管性癡呆，顳肌貼敷術(shù)后。中醫(yī)診斷為中風(fēng)病，中經(jīng)絡(luò)，陰虛風(fēng)動(dòng)證。①針灸治療：醒腦開竅針刺法加頭皮針。第1組取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、上廉泉、金津、玉液、足三里、曲池、豐隆。局部皮膚常規(guī)消毒后，用0.25mm×40mm一次性無菌針進(jìn)行操作。取雙側(cè)內(nèi)關(guān)治以醒腦開竅，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法；取人中治以醒腦開竅，采用雀啄瀉法至眼球濕潤為度；取患側(cè)三陰交治以滋補(bǔ)肝腎；取患側(cè)極泉、尺澤、委中治以疏通經(jīng)絡(luò)，不留針；尺澤用提插瀉法，以手外旋抽動(dòng)為度；取委中時(shí)囑患者仰臥位抬起患肢取穴，用提插瀉法，以下肢抽動(dòng)為度。取雙側(cè)風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)治以補(bǔ)益腦髓，三穴均向喉結(jié)方向斜刺，施用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。取上廉泉向舌根部斜刺，施用提插瀉法[1]，以舌根部麻脹感為度。金津玉液用舌紺或無菌巾將患者舌體拉起，用三棱針點(diǎn)刺舌下靜脈，出血1～3mL為度。取雙側(cè)足三里采用提插補(bǔ)法，雙側(cè)豐隆、曲池捻轉(zhuǎn)瀉法。第2組取百會(huì)穴加頂顳前斜線。先由前頂向百會(huì)穴透刺1寸，再在頂顳前斜線上從上而下依次透刺3～4針，每根針的進(jìn)針點(diǎn)之間距離為1寸左右，深1寸左右。當(dāng)各針沿皮下推進(jìn)至帽狀腱膜下層，即指下感到不松不緊而有吸針感時(shí)，行進(jìn)插法直至患肢運(yùn)動(dòng)功能有所提高，留針期間配合患肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②中藥治療：根據(jù)舌脈象，證屬下元虛衰，痰濁上泛之喑痱證。方用地黃飲子。藥用石菖蒲10g，制遠(yuǎn)志10g，郁金10g，鹽益智10g，酒肉蓯蓉15g，當(dāng)歸10g，麥冬10g，白芍10g，地黃15g，清半夏10g。就診后1周，對簡單問題稍能回答，反應(yīng)遲鈍、記憶力較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)面部稍麻木，右側(cè)大拇指、食指麻木，右上肢活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)。就診后2周，言語稍欠流利，反應(yīng)遲鈍、記憶力較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)面部部分麻木，大拇指仍稍許麻木，食指無麻木。就診后4周，言語流利，無反應(yīng)遲鈍，記憶力好轉(zhuǎn)，右面部及手指無麻木癥狀。

按語：煙霧病是以頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）遠(yuǎn)端或大腦前動(dòng)脈（A-CA）、大腦動(dòng)脈（MCA）起始段慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞以及顱底異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病。屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出神智異常的疾病與氣血、血脈的密切關(guān)系，如《素問·生氣通天論》謂：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”肝藏血，主疏泄，大怒傷肝，肝失疏泄，肝氣上亢，協(xié)血上沖，則發(fā)生“薄厥”[3]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》謂：“有者為實(shí)，無者為虛……今血與氣相失，故為虛焉……血與氣并，則為實(shí)焉。血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！敝赋觥把c氣并走于上”是“大厥”的病機(jī)[3]。內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴之一，通于陰維，屬厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功。人中為督脈、手足陰陽之合穴，督脈起于胞中，上行入腦達(dá)巔，故瀉人中可調(diào)督脈，開竅啟閉以健腦寧神。三陰交系足太陰脾、足厥陰肝、足少陰腎經(jīng)之交會(huì)，有補(bǔ)腎滋陰生髓的功能。髓主精，精生髓，腦為髓海，髓海有余與腦有益。極泉、尺澤、委中分別為手少陰心經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，治以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，通過經(jīng)絡(luò)通暢、氣血順調(diào)，達(dá)到氣行血和、神安竅利，以利于萎廢功能的康復(fù)?！端貑枴っ}要精微論篇》指出：“頭者，精明之府?！鳖^為諸陽之會(huì)，手足六陽經(jīng)皆上循于頭面。六陰經(jīng)中手少陰心經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)直接行于頭面部，所有陰經(jīng)的經(jīng)別與其相表里的陽經(jīng)經(jīng)脈相合后上達(dá)于頭面。督脈上至風(fēng)府，入腦上巔。陽維脈至項(xiàng)后與督脈會(huì)合。陽蹺脈至項(xiàng)后會(huì)合于足少陽膽經(jīng)。因此，人體的經(jīng)氣通過經(jīng)脈、經(jīng)別、皮部等聯(lián)系集中于頭面部。

地黃飲子主治下元虛衰，痰濁上泛之喑痱證。治宜補(bǔ)養(yǎng)下元為主，攝納浮陽，佐以開竅化痰。方用熟地黃滋補(bǔ)腎陰，酒蓯蓉溫壯腎陽，共為君藥。麥冬滋養(yǎng)肺腎，金水相生，壯水以濟(jì)火，為臣藥。石菖蒲與遠(yuǎn)志合用，是開竅化痰、交通心腎的常用組合，是為佐藥。再加郁金行氣解郁，鹽益智暖腎溫脾，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血，清半夏化痰。西醫(yī)治療煙霧病用外科血管重建術(shù)以改善腦血流、減輕缺血性損傷的嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率，降低腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]?；颊咝g(shù)后1天出現(xiàn)言語障礙，顱腦MRI示有左側(cè)基底節(jié)、左額顳枕頂葉及右額葉區(qū)多發(fā)梗死灶。煙霧病血管病變主要累及前循環(huán)血管，15%～30%患者在疾病進(jìn)展過程中可累及后循環(huán)血管，尤其是大腦后動(dòng)脈（PCA），且鈴木分級(jí)越高越容易累及后循環(huán)；后循環(huán)受累通常提示預(yù)后不良，增加再發(fā)腦梗死、出血的風(fēng)險(xiǎn)。采用醒腦開竅針刺法結(jié)合頭皮針后患者1周后言語障礙得以改善、上肢及手指麻木癥狀好轉(zhuǎn)。2周后言語欠流利、上肢麻木癥狀好轉(zhuǎn)，手指仍有些許麻木，4周后言語流利、上肢及手指無麻木。

醒腦開竅針刺法加頭皮針結(jié)合中藥治療煙霧病失語療效較好。