郝明強 蓋曉麗 劉兆蕾 王德強△

尺澤穴首見于《靈樞·本輸》,為手太陰肺經(jīng)的合穴,手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣由此入里,合于肺臟,其五行屬性屬水,為本經(jīng)的子穴,本文將從尺澤穴的定位及其刺灸法進行探析。

1 尺澤穴的定位及解剖

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對尺澤穴的定位現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對尺澤穴的定位主要是基于解剖學(xué)知識,參照國家衛(wèi)生健康委員會“十四五”規(guī)劃教材——《針灸學(xué)》[1],尺澤穴的定位在肘區(qū),肘橫紋上,肱二頭肌腱橈側(cè)緣凹陷中。淺層有頭靜脈、前臂外側(cè)皮神經(jīng)等,深層有橈神經(jīng),橈側(cè)副動、靜脈前支,肌皮神經(jīng)支,橈側(cè)返動、靜脈等,該書大體介紹了尺澤穴的定位及其局部解剖。再參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第十版)——《腧穴解剖學(xué)》[2],此書中的腧穴斷面彩圖比前者的文字描述更加清晰明了,在針刺尺澤穴時,首先要透過皮膚,在皮膚中有前臂外側(cè)皮神經(jīng)分布,該神經(jīng)為肌皮神經(jīng)的皮支,透過皮膚后,就是皮下組織,其中有前臂外側(cè)神經(jīng)的分支,透過皮下組織后就是肱橈肌,透過肱橈肌就是橈神經(jīng)及橈側(cè)副動靜脈前支,再向下就是肱肌,所以在針刺時,要找準肱二頭肌腱橈側(cè)緣凹陷,并避免刺到橈側(cè)副動靜脈前支,以免給患者造成損傷而引起不適。

1.2 古代醫(yī)家對尺澤穴的定位尺澤穴首見于《靈樞·本輸》:“肺出少商,少商者,手大指內(nèi)側(cè)端也……入于尺澤,尺澤,肘中之動脈也,為合,手太陰經(jīng)也”。古時腕后至肘是一尺,診家所謂的“尺膚熱”,即是指此一尺的全部;澤即沼澤,低洼處,水的聚集處,同時本穴為手太陰肺經(jīng)的合穴,其五行屬水,《靈樞·九針十二原》云:“所出為井……所入為合”,喻手太陰肺經(jīng)脈氣由此入里,此穴在腕后一尺的肘部,如水入澤,故名曰尺澤[3]。經(jīng)查閱相關(guān)資料,歷代醫(yī)家對于尺澤穴定位的描述雖略有差異但基本相同,如《針灸聚英》[4]云:“尺澤,肘中約紋上動脈中,甄權(quán)云,屈肘橫紋筋骨罅陷中,手太陰肺脈所入為合,水,肺實瀉之”,《普濟方· 針灸》[5]云:“尺澤二穴,水也,在肘中約紋動脈中”與《針灸資生經(jīng)》[6]所云:“尺澤二穴,水也,在肘中約上動脈中”二者皆描述為“在肘中約紋(上)動脈中”,《學(xué)古診則》[7]描述為“入肘中約上,大筋外罅陷動脈中”,《灸法秘傳·應(yīng)灸七十癥》描述為“尺澤穴,肘中動脈處,即肘彎內(nèi)橫紋當中,屈肘紋見,《金鑒》云,屈肘橫紋筋骨罅中”,《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》[8]中描述為“尺澤,在肘中大筋外陷中,用手如弓,方可下針”,《針灸大成》中描述為“尺澤,肘中約紋上,動脈中,屈肘橫紋,筋骨罅陷中”,此外,筆者還查閱了《針灸大全》《針灸神書》《十四經(jīng)發(fā)揮》《針灸甲乙經(jīng)》《楊敬齋針灸全書》《針灸集成》《黃帝明堂灸經(jīng)》《經(jīng)絡(luò)考》《中西匯參銅人圖說》《針灸逢源》《灸法秘傳》等書后發(fā)現(xiàn)尺澤穴的定位與以上無太大異議,且多部古籍皆指出尺澤穴位于“動脈中”,而在教材中卻未提及,總結(jié)以上所述,筆者認為尺澤穴即位于“在肘中約紋上,兩筋間動脈”。

2 尺澤穴的刺灸法及其臨床應(yīng)用

2.1 針刺

2.1.1 針刺體位筆者在翻閱古籍整理時發(fā)現(xiàn),多位醫(yī)家在所著中強調(diào),尺澤穴在針刺取穴時要屈肘,如在《玉龍歌》《針方六集》[9]皆提到“用手如弓,方可下針”,以及在《循經(jīng)考穴編》中也提到:“曲手如弓,方可下針”,所以古代醫(yī)家在針刺尺澤穴時,還強調(diào)針刺的體位,即在取穴時要屈肘?，F(xiàn)代在醒腦開竅針法中也同樣提到這一點,針刺尺澤穴時要求屈肘,上臂與前臂成120°, 直刺進針,深度1寸, 并采取提插瀉法, 以患者的前臂、手指抽動3次為度[10]。鄭魁山教授[11]在取尺澤穴時有3種取法。一是屈肘拱手,本穴在手陽明經(jīng)曲池穴內(nèi)1寸橫紋端。二是屈肘仰掌,本穴在肘窩橫紋中央,大筋外側(cè)凹陷中。三是伸直手臂使肘窩部靜脈充分暴露,可用于三棱針放血。由此可見,同樣是選取尺澤穴進行治療,針刺的體位也是極其重要的,體位的不同也會影響療效,前2種是針刺尺澤穴時的取法,皆為屈肘,第3種雖是伸臂,但不是針刺時的取穴體位,而是刺血時需要充分暴露靜脈而采取的體位,所以在針刺尺澤穴時要采取屈肘的體位。

2.1.2 針刺淺深不同醫(yī)家對于尺澤穴的針刺深淺持有不同見解,如《針灸甲乙經(jīng)·手太陰及臂凡一十八穴第二十四》[12]云:“尺澤者,水也,在肘中紋上動脈,手太陰之所入也,為合,刺入三分(《素問》氣穴論注云:留三呼),灸五壯”,《針灸集成》[13]云:“尺澤在肘中約上動脈中禁針深針(三分)灸(五壯)”,《針灸集成》[13]又云:“眼眶上下有青黑色尺澤針三分神效”,在以上著作中,皇甫謐、廖潤鴻認為尺澤穴淺刺三分即可,且療效佳。王國瑞、吳昆主張淺刺五分(半寸),如《玉龍歌》云:“尺澤,在肘中大筋外陷中,用手如弓,方可下針,先補后瀉,針半寸,禁灸”,《針方六集》云:“尺澤,穴在手肘腕中......手屈如弓,方可針,針入五分,先補后瀉,禁灸”。 還有醫(yī)家主張深刺,如《針灸大全》[14]云:“肩背并和肩膊疼,曲池、合谷七分深。未愈尺澤加一寸,更于三間次第行”,徐鳳認為肩背部、胳膊的疼痛取合谷、曲池針刺深度七分,若療效不佳再取尺澤針刺深度一寸。另有《針灸神書》[15]提到:“尺澤肘中紋,動脈手拿尋,刺入一寸半,醫(yī)瘳腰脅疼”,瓊瑤真人主張治療腰脅痛時要刺入一寸半?！夺樉木塾ⅰ分幸蔡岬?“鶴膝腫勞難移步,尺澤能舒筋骨疼,更有手臂拘攣急,尺澤刺深去不仁”,對于膝關(guān)節(jié)腫痛,行動不便,尺澤穴可以舒筋通絡(luò)止痛,對于手臂的拘急攣縮,屈伸不利,根據(jù)腧穴的近治作用,可取尺澤深刺。就針刺淺深而言,筆者認為《針灸甲乙經(jīng)》[12]《針灸集成》[13]中為治療頭面部疾病及輕淺病證,其宜淺刺,以三分為宜;在《針灸大全》[14]《針灸神書》《針灸聚英》[4]中為治療肢體關(guān)節(jié)疾病,其宜深刺,以一寸至一寸半為宜。當然,筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),尺澤穴不宜針刺太深,《素問·刺禁論》云:“刺肘中內(nèi)陷,氣歸之,為不屈伸”,若深刺尺澤穴,不僅不能瀉邪氣,反而邪氣易襲于內(nèi),結(jié)聚在局部,氣不出,血不散,致使手臂不能屈伸,所以針刺不宜過深。

2.2 艾灸

2.2.1 禁灸與施灸《素問·異法方宜論》[16]中記載:“北方者……故灸焫者,亦從北方來”,由于北方寒水氣勝,內(nèi)藏陰寒,多生脹滿之病,其治宜艾火灸焫,以溫藏寒,是灸焫之治,始于北方,故灸焫者,亦從北方來。艾葉,味苦、微溫、無毒,生溫熟熱,可取太陽真火,可回垂絕元陽,服之則走三陰,而逐一切寒濕;灸之則透諸經(jīng)。時珍曰:“艾葉……而治百種病邪,起沉疴之人為康泰,其功亦大矣”,《本草品匯精要》云:“艾火主灸百病,若灸諸風(fēng)冷疾,入硫黃少許尤良”,從艾葉的性味作用中不難看出,艾葉的治療范圍極其廣泛,艾灸可以治療“百病”,但是就尺澤穴能不能施灸而言,不同醫(yī)家也持有不同的觀點,例如《明堂》記載禁灸;《中華醫(yī)典·刺灸心法要訣》[17]云:“刺三分,或三棱針出血,禁灸”;《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》[8]云:“先補后瀉,針半寸,禁灸”;《針方六集》[9]云:“先補后瀉,禁灸”,筆者認為尺澤穴禁灸只是個別醫(yī)家的觀點,究其原因,可能與尺澤穴解剖位置有關(guān),此穴附近有橈側(cè)副動靜脈前支,灸之易損傷血管,筆者在參考莊夢夢[18]整理的文獻中發(fā)現(xiàn),尺澤禁灸最早出自《黃帝明堂灸經(jīng)》,隨著醫(yī)學(xué)知識及灸法的不斷發(fā)展,古代文獻中記載的禁慎灸穴數(shù)量發(fā)展到現(xiàn)代已經(jīng)逐漸減少,現(xiàn)存禁慎灸穴共13個,包括婦兒禁灸穴4個:肩井、會陰、關(guān)元和石門。禁灸穴8個:承泣、氣沖、睛明、絲竹空、素髎、水溝、兌端和齦交。慎灸穴1個:人迎,所以尺澤穴不屬于禁慎灸穴,可以施灸。

2.2.2 施灸壯數(shù)尺澤穴施灸壯數(shù)有一壯、三壯、五壯、七壯、十四壯、五十壯、百壯的不同,筆者通過整理古籍文獻發(fā)現(xiàn),要根據(jù)患者的具體情況施以不同的壯數(shù)。灸一壯多用于治療兒科疾病,筆者認為這可能與小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充,生機蓬勃,發(fā)育迅速”的生理特點和“發(fā)病容易,傳變迅速,臟器輕靈,易趨康復(fù)”的病理特點有關(guān)[19],所以灸量宜小不宜過大,如《普濟方·針灸》[5]載:“尺澤二穴(在肘中橫文約上動脈中,灸各一壯,炷如小麥大,治小兒緩驚風(fēng))”,《普濟方·針灸》[5]載:“治月內(nèi)嬰兒、胎風(fēng)、驚風(fēng)、慢風(fēng)、潮搐涎堵、目直口噤、乳食不下,一切驚風(fēng)皆治(衛(wèi)生寶鑒)……灸尺澤各一壯”,《針灸資生經(jīng)》中也提到“小兒緩驚風(fēng),灸尺澤各一壯”。在治療脾胃疾病時,例如嘔吐、干嘔等,一般采用三壯、五壯、七壯、五十壯。灸三壯如《針灸集成》[13]載:“干嘔,尺澤、章門、間使、關(guān)沖、中諸、隱白、乳下一寸三壯”,《針灸集成》[13]曰:“嘔吐無度,并干嘔不止,尺澤、大陵皆灸三壯,又灸乳下一寸三十壯,又灸間使三十壯”,《普濟方·針灸》[5]曰:“治五臟瘧,尺澤二穴,各灸三壯,發(fā)時灸”。灸五壯如《針灸甲乙經(jīng)》[12]云:“尺澤者,水也......刺入三分(《素問》氣穴論注云:留三呼)灸五壯”,《針灸集成》[13]記載:“龍瘡,尺澤五壯,涌泉、委中并刺出血,立愈”。灸七壯如《針灸集成》[13]云:“吐血,魚際、天樞、勞宮、行間、神門、大陵、尺澤、上星七壯”,《普濟方·針灸》[5]曰:“治嘔吐上氣,穴尺澤,灸七壯”。灸五十壯如《針灸集成》[13]云:“吐血,魚際、神門、勞宮、太沖、尺澤、心俞五十壯”。在治療中風(fēng)偏癱時,采用十四壯。如《針灸集成》[13]云:“治手肘臂膊疼細無力,半身不遂,發(fā)熱,胸前煩滿,可灸十四壯”。在治療一些急危重癥時,如《普濟方·針灸》[5]中記載的癲疾、喉腫、喉痹、短氣等則灸量需要加大,就會用到百壯。如《神應(yīng)經(jīng)》[20]曰:“癲疾,上星、百會、風(fēng)池、曲池、尺澤、陽溪、腕骨、解溪、申脈、昆侖、商丘、然谷、通谷、承山(針三分速出,灸百壯)”,《針灸大成》[14]載:“咳嗽,列缺、 經(jīng)渠、尺澤、魚際、少澤、前谷、三里、解溪、昆侖、肺俞(百壯)、膻中(七壯)”,《普濟方·針灸》[5]載:“治喉腫,胸脅支滿,穴尺澤,灸百壯”“治喉痹及毒氣,穴尺澤,灸百壯”“治短氣不得語,穴天井,灸百壯”。綜上所述,艾灸的壯數(shù)需要辨證論治,治療兒科疾病一般采用一壯;在治療脾胃疾病時,例如嘔吐,一般采用三壯、五壯、七壯、五十壯;在治療中風(fēng)偏癱時,采用十四壯;在治療一些急危重癥時,則會用到百壯。

2.3 刺血刺血療法也稱為放血療法、刺絡(luò)療法,此法源自九針中的“鋒針”,施針前先在皮膚局部進行消毒,然后用三棱針速刺施術(shù)部位,并放出適量的血液,本法具有活血通絡(luò)、開竅醒神、清熱瀉火、消腫止痛的功效。就尺澤穴而言,此穴為肺經(jīng)的合穴,屬性屬水,經(jīng)氣由此深入于肺臟,肺為金臟,尺澤穴為肺經(jīng)子穴,實則瀉其子,且尺澤位于氣血流注的大關(guān)節(jié),故可在此穴局部放血,以清除血熱、清瀉毒邪。筆者在查閱的古籍文獻中,也發(fā)現(xiàn)尺澤穴刺絡(luò)放血主要用于治療氣分熱證、熱毒證、心臟急痛及吐瀉病證。如在《針灸集成》[13]云:“熱病極熱,頭痛引飲三日,以柔索纏肩下臂上左右尺澤穴,上下青絡(luò)血貫,刺多出血,棄如糞汁,神效,出血與汗出同故也”,即在尺澤穴上下的青絡(luò)處放出如糞汁般的血液治療熱性病證;《針灸集成》[13]云:“治風(fēng)目眶爛,太陽當陽尺澤皆針,棄血如糞神效”,即治療風(fēng)目眶爛,在太陽穴、當陽穴、尺澤穴放出如糞汁般的血液有神效;《針灸集成》[13]云:“蝦蟆瘟……即針刺左右尺澤大小血絡(luò)及委中血絡(luò),并棄血如糞則不日而飲水神效”,由于肘膝是氣血流注的大關(guān)節(jié),刺絡(luò)出血雙側(cè)尺澤配合委中治療蝦蟆瘟,可泄其邪熱毒邪,效果極佳;《針灸易學(xué)》曰:“手不能伸,尺澤出血”,即手指不能屈伸,活動不利,尺澤放血;《針灸甲乙經(jīng)》[12]曰:“心膨膨痛(《千金》云煩悶亂)……尺澤主之”“心痛卒咳逆,尺澤主之,出血則已”,即心痛時可以尺澤放血治療;《針灸資生經(jīng)》[6]云:“尺澤,主嘔泄上下出脅下痛”“嘔泄上下出”的臨床表現(xiàn)類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性胃腸炎,現(xiàn)代醫(yī)家也用尺澤靜脈放血治療急性胃腸炎[21]。

3 總結(jié)

綜上所述,筆者通過文獻研究發(fā)現(xiàn)尺澤穴位于“肘中約紋上,兩筋間動脈”,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將尺澤穴定位在肘區(qū),肘橫紋上,肱二頭肌腱橈側(cè)緣凹陷中。針刺時,要“曲手如弓”,應(yīng)根據(jù)疾病類型決定針刺淺深,以三分至一寸半為宜。艾灸時,治療兒科疾病一般采用一壯;在治療脾胃疾病時,例如嘔吐,一般采用三壯、五壯、七壯、五十壯;在治療中風(fēng)偏癱時,采用十四壯;而在治療一些急危重癥時,則灸量需要加大,就會用到百壯。刺血療法主要用于氣分熱證、熱毒證、心臟急痛及吐瀉病證。所以,在臨床工作中,醫(yī)者要根據(jù)患者的病情辨證論治,靈活地選用針刺、艾灸、刺血等刺灸法針對性治療。