林鈺婷，楊 昆（

1. 綿陽市婦幼保健院，四川 綿陽 621000；2. 綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000*通信作者：楊 昆，E-mail：2212355@163.com）

1 病 例

患者，女性，18 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為16.47。因反復(fù)厭食及暴食、煩躁4月入院?；颊咴诋?dāng)?shù)啬持袑W(xué)復(fù)讀，學(xué)習(xí)成績不佳，學(xué)習(xí)壓力大，常通過吃甜食減壓。在一次學(xué)校體檢中，患者無法接受自己49 kg的體重，開始節(jié)食減肥，每天僅進(jìn)食少量雞蛋、蔬菜和水果。一周后，患者在課堂上無法集中注意力，每天都糾結(jié)于食物和肥胖等問題。后患者偶然看到蛋糕便產(chǎn)生了強(qiáng)烈的食欲并出現(xiàn)暴食行為，事后內(nèi)疚，采取摳喉催吐。此后，患者每隔3天左右就會進(jìn)行暴食催吐。患者曾嘗試將硅膠管插入胃部以催吐的行為，但未成功。寒假期間通過節(jié)食及劇烈運(yùn)動(dòng)減肥，造成體力不支。開學(xué)后，強(qiáng)迫自己進(jìn)食，即使每餐食量很少，內(nèi)心仍感到恐懼，再次出現(xiàn)暴食、催吐而入院。既往史：無特殊。個(gè)人史：自幼與爺爺奶奶共同生活，奶奶溺愛，爺爺要求嚴(yán)格，從小被制止表達(dá)負(fù)面情緒。父親酗酒，脾氣暴躁，常打罵患者。母親性格懦弱，懷孕期間丈夫出軌，婚姻破裂。患者出生后不久便被母親拋棄。自訴自幼性格易煩躁、內(nèi)向、固執(zhí)、自卑?；颊邘в袕?qiáng)迫的個(gè)性特征，如反復(fù)扣手的強(qiáng)迫行為，缺乏彈性思維，追求完美，控制不住對肥胖的恐懼。末次月經(jīng)為四個(gè)月前。家族史：無精神病史，父親出門前會反復(fù)檢查天然氣是否關(guān)閉。診斷：神經(jīng)性厭食癥。結(jié)合患者年齡和體重等情況，符合DSM-5神經(jīng)性厭食癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

治療：患者拒絕服藥，同意采用暴露與反應(yīng)阻止療法（Exposure-Response Prevention，ERP）進(jìn)行治療，60 分鐘∕次，1 次∕周，共治療7 次。ERP 分為三個(gè)階段：第一階段（第1～2 次治療）：使患者了解自身帶有強(qiáng)迫性人格特征，接受ERP；學(xué)習(xí)使用主觀痛苦評分表，并根據(jù)患者的主觀感受按0～10 級進(jìn)行評分（評分越高，痛苦程度越高）。第二階段（第3～6次治療）：為患者制定暴露清單，根據(jù)暴露清單內(nèi)容與患者共同制定想象暴露、現(xiàn)實(shí)暴露和反應(yīng)阻止的具體內(nèi)容。鼓勵(lì)患者以家庭作業(yè)形式完成暴露清單的內(nèi)容，提高面對壓力的閾值。認(rèn)識其強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為的不合理性，放棄錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為模式，使其適應(yīng)焦慮。第三階段（第7 次治療）：與患者約定不關(guān)注進(jìn)食嘔吐等情況，體重維持在41 kg。

療效評估：患者經(jīng)ERP 治療后，暴食、催吐及限制進(jìn)食的強(qiáng)迫行為減少。患者反饋雖癥狀仍有反復(fù)，但能接受。進(jìn)食障礙調(diào)查量表［1］（Eating Disorder Inventor，EDI）求瘦因子評分由治療前28 分降至治療后20 分。耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS）總評分由24分降至l6 分，強(qiáng)迫行為評分由14 分降至8 分，癥狀由中度緩解為輕度。BMI 指數(shù)由入院時(shí)16.47 上升到出院時(shí)17.89。目前患者已出院，隨訪中。

2 討 論

進(jìn)食障礙主要包括神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食，多見于年輕女性。神經(jīng)性厭食是指個(gè)體通過節(jié)食等手段有意造成并維持體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一種進(jìn)食障礙。神經(jīng)性厭食常與神經(jīng)性貪食交替出現(xiàn)，兩者具有相似的病理心理機(jī)制、性別和年齡分布。但神經(jīng)性貪食患者多是神經(jīng)性厭食的延續(xù)者，且發(fā)病年齡較神經(jīng)性厭食晚。本例患者僅18歲，且符合DSM-5 中神經(jīng)性厭食的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即體重低于符合自身年齡和身高的最小體重的15%以上?；颊唧w重過低但仍懼怕體重增加，厭食且日進(jìn)食量＜150 g，故鑒別于神經(jīng)性貪食癥。對于神經(jīng)性厭食癥的治療，首先是使體重在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常范圍［2］。藥物可用于治療一些常見的軀體癥狀，但在恢復(fù)體重方面的作用有限［3］。

神經(jīng)性厭食和強(qiáng)迫癥（Obsessive Compulsive Disorder，OCD）關(guān)系密切。研究表明，完美主義與限制型厭食癥患者的求瘦、對體型不滿癥狀呈正相關(guān)，完美主義傾向是患進(jìn)食障礙、強(qiáng)迫障礙等的風(fēng)險(xiǎn)因素［4］。神經(jīng)性厭食癥患者的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為主要集中于食物攝入和體型，反復(fù)節(jié)食、進(jìn)食、催吐；堅(jiān)信服藥會長胖而拒絕服藥。多項(xiàng)國外研究表明，ERP 能有效治療OCD，且對于藥物治療無效或拒絕服藥的患者用ERP 治療往往能起到較好的療效［5-7］。故考慮使用ERP，首先糾正其強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為，以改善神經(jīng)性厭食癥的癥狀。

值得注意的是，本案例采用ERP 治療成功的關(guān)鍵可能包括：①明確暴露的情景和反應(yīng)阻止的靶行為；②良好的醫(yī)患關(guān)系及信任感；③治療師監(jiān)督和自我指導(dǎo)暴露結(jié)合［8］；④密切關(guān)注患者的內(nèi)心感受；⑤連續(xù)的暴露訓(xùn)練可能更有效。ERP 治療強(qiáng)迫癥能有效緩解強(qiáng)迫觀念，減少強(qiáng)迫行為的發(fā)生［9-11］。但用ERP 治療典型的神經(jīng)性厭食癥，目前國內(nèi)研究還較少。對于藥物治療無效或拒絕服藥的神經(jīng)性厭食癥患者可考慮采用ERP。