嚴(yán)敬琴，彭小冬，劉慧銘，劉鐵榜*

（1. 安徽醫(yī)科大學(xué)深圳精神衛(wèi)生臨床學(xué)院，安徽 合肥 230032；2. 深圳市康寧醫(yī)院，深圳市精神衛(wèi)生中心，廣東 深圳 518020

*通信作者：劉鐵榜，E-mail：liutbsz@126.com）

隨著社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快，精神心理問題日益凸顯，社會心理健康建設(shè)越來越受重視［1］。Charlson 等［2-4］2016 年對中國和印度的精神障礙疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，中國（17%）和印度（15%）的精神疾病負(fù)擔(dān)約占全球的三分之一。精神障礙患者住院費(fèi)用的持續(xù)增長給患者、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5-6］。住院費(fèi)用作為一種直接評估疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)之一，具有直觀、易量化的特點，但目前關(guān)于精神障礙患者住院費(fèi)用方面的報道較少。本研究通過回顧性收集2013年-2017年深圳市某精神?？漆t(yī)院患者住院費(fèi)用相關(guān)資料，但考慮到住院費(fèi)用的變化受主觀和客觀因素的影響，對其內(nèi)涵和外延難以界定，因此資料呈灰色特性［7］，故采用新灰色關(guān)聯(lián)分析法分析各項目費(fèi)用對總費(fèi)用的影響［8］，采用結(jié)構(gòu)變動度分析法分析各費(fèi)用項目的結(jié)構(gòu)變動情況［9］，為制定合理、有效的醫(yī)療費(fèi)用控制措施提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究資料來自2013年-2017年深圳市某精神?？漆t(yī)院病案統(tǒng)計室保存有出院記錄的住院患者電子病歷檔案信息（包括個人基本情況和住院費(fèi)用信息）。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《國際疾病分類（第10 版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，

ICD-10）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡、性別、住院費(fèi)用及住院天數(shù)等重要數(shù)據(jù)丟失且無法獲取；②患者住院天數(shù)不足1 天等極端的病例數(shù)據(jù)；③病歷資料中存在邏輯錯誤的數(shù)據(jù)。收集診斷為精神與行為障礙的全部出院病例共計34 332 例，按照剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，保留有效病例34 033 例，有效率為99.13%。住院總費(fèi)用由綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、西藥類、中藥類、耗材類和其他類共8 個部分組成。本研究獲得深圳市康寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 新灰色關(guān)聯(lián)分析

新灰色關(guān)聯(lián)分析法是在灰色關(guān)聯(lián)分析法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，數(shù)據(jù)無需無量綱化處理，避免無量綱化處理對指標(biāo)作用大小的影響，減少計算步驟，同時可以動態(tài)展示灰色系統(tǒng)內(nèi)部各因素之間發(fā)展變化的關(guān)聯(lián)程度［8］。

1.2.1.1 確定參考數(shù)列和比較數(shù)列

參考數(shù)列為人均住院總費(fèi)用（即人均總費(fèi)用），比較數(shù)列為某年度人均單項住院費(fèi)用，計算絕對差△i（k），并確定某年度△i（k）的最大值（max）及最小值（min）。△i（k）=|Xi（k）-X0（k）|（k=1～5，分別代表2013年-2017年各年度），Xi（k）為某年度的人均單項住院費(fèi)用，X0（k）為某年度人均住院總費(fèi)用，即參考數(shù)列。

1.2.1.2 計算關(guān)聯(lián)系數(shù)［Ri（k）］

確定分辨系數(shù)ρ，根據(jù)既往研究報道，本文ρ確定為0.5，Ri（k）計算公式如下：（k的取值及含義與上述相同）

1.2.1.3 計算關(guān)聯(lián)度（βi）

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析

結(jié)構(gòu)變動度分析法［9-10］是通過動態(tài)處理事物內(nèi)部特征及結(jié)構(gòu)變動趨勢的方法，對數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)處理后可得結(jié)構(gòu)變動值，進(jìn)而求得結(jié)構(gòu)變動度，在此基礎(chǔ)上可計算出結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率。通過結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率分析住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化特征，以進(jìn)一步優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

結(jié)構(gòu)變動值（VSV）是指某一時期某事物的各個組成部分所占的百分比在期末與期初的差值。當(dāng)VSV＞0 時，為正向變動，說明某項目人均單項住院費(fèi)用與人均住院總費(fèi)用的比值較期初增加，反之，為負(fù)向變動。結(jié)構(gòu)變動度（DSV）是指各個部分結(jié)構(gòu)變動值的絕對差的總和，反映某時期某事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)的綜合變化。計算公式：VSV=Xi1-Xi0（i 為費(fèi)用項目序列號，0 為期初，1 為期末）。DSV=Σ|Xi1-Xi0|（i=1，2，3...），其中Xi0為期初的第i 項費(fèi)用與該時期總費(fèi)用的構(gòu)成比（%），Xi1為期末的第i 項費(fèi)用與該時期總費(fèi)用的構(gòu)成比（%）。

結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率是指某時期各項目結(jié)構(gòu)變動值的絕對值與該期結(jié)構(gòu)變動度的比值，可反映各明細(xì)費(fèi)用構(gòu)成比對總體結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小，計算公式為：|Xi1～Xi0|∕DSV×100%。（Xi1、Xi0、i的含義同上）。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Excel 2013 對2013 年-2017 年深圳市某精神?？漆t(yī)院患者住院費(fèi)用情況進(jìn)行一般描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 住院費(fèi)用構(gòu)成情況

2013年-2017年精神障礙患者人均住院費(fèi)用由10 688.68元上升到15 292.63元，增漲了4 603.95元，增長率為43.08%，年均增長率為9.37%。在不同住院費(fèi)用項目中，綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用增長幅度較大，由2013 年的24.45%增長到2017 年的50.22%；其次為診斷類費(fèi)用，由2013 年的17.99%增長到2017 年的29.10%。相反，治療類費(fèi)用則呈下降趨勢，由2013 年的41.91%下降到2017 年的7.97%。康復(fù)類、西藥類、中藥類、耗材類和其他類費(fèi)用占比較小，變動不明顯。

在住院費(fèi)用構(gòu)成中，2013 年占比最大的是治療類（41.91%），其次為綜合醫(yī)療服務(wù)類（24.45%）和診斷類（17.99%）；后四年則均以綜合醫(yī)療服務(wù)類占比最大，其次為診斷類。見表1。

表1 2013年-2017年精神障礙患者人均住院費(fèi)用及構(gòu)成［元（%）］

2.2 新灰色關(guān)聯(lián)分析

2.2.1 確定參考序列和比較序列

以每一年的人均住院總費(fèi)用為參考序列，人均單項住院費(fèi)用為比較序列，每一比較數(shù)列與參考數(shù)列的絕對差組成一新數(shù)列，即差數(shù)列，并分別找出各年度的最大值和最小值。2013 年最小差數(shù)列為治療類（6 209.40 元），2014 年-2017 年最小差數(shù)列均為綜合醫(yī)療服務(wù)類（5 660.41 元、6 406.08 元、7 168.32 元、7 612.52 元）；2013 年和2014 年最大差數(shù)列分別為中藥類（10 642.42 元）和耗材類（11 344.57 元），2015 年-2017 年 均 為 其 他 類（12 780.67 元、13 920.88 元、15 292.63 元）。見表2。

表2 2013年-2017年人均住院費(fèi)用差數(shù)列（元）

2.2.2 計算關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序

關(guān)聯(lián)度的大小直接反映各個比較數(shù)列對參考數(shù)列的優(yōu)劣關(guān)系，關(guān)聯(lián)度越大，則此比較數(shù)列對參考數(shù)列的影響越大。關(guān)聯(lián)度最大的為綜合醫(yī)療服務(wù)類（0.972 1），其次為診斷類（0.813 5）、治療類（0.764 5）、康復(fù)類（0.711 9）、西藥類（0.710 2）、其他類（0.682 1）、耗材類（0.680 2）和中藥類（0.6799）。見表3。

表3 2013年-2017年人均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序

2.3 結(jié)構(gòu)變動度分析

2.3.1 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2013 年-2014 年的結(jié)構(gòu)變動度為6.50%，2014年-2015年為3.81%，2015年-2016年為4.33%，2016年-2017年為6.50%。5年間住院患者醫(yī)療費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動度為76.06%，年均結(jié)構(gòu)變動度為19.02%。2013 年-2017 年費(fèi)用變動較大的前三類費(fèi)用項目為：治療類（-33.95%）、綜合醫(yī)療服務(wù)類（25.77%）、診斷類（11.11%）。治療類除2016年-2017年外，其余各年均呈負(fù)向變動；綜合醫(yī)療服務(wù)類在2014年-2015年和2015年-2016年均呈負(fù)向變動；診斷類持續(xù)呈正向變動；康復(fù)類除2013年-2014年外，其余各年均呈負(fù)向變動。見表4。

表4 2013年-2017年人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值（%）

2.3.2 不同住院費(fèi)用項目結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

2013 年-2017 年引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的治療類、綜合醫(yī)療服務(wù)類和診斷類三者累計結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為93.13%。2013 年-2014 年治療類結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大（46.14%）；2014 年-2015 年診斷類結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大（41.84%）；2015 年-2016 年診斷類結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大（48.81%）；2016 年-2017 年康復(fù)類結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大（34.96%）。見表5。

表5 2013年-2017年各項費(fèi)用對住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率（%）

3 討 論

2013年-2017年精神障礙患者人均住院總費(fèi)用呈上升趨勢，其中綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用與住院總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最大，其次為診斷類、治療類、康復(fù)類、西藥類、其他類、耗材類和中藥類。綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用是2013年-2017年精神障礙患者住院費(fèi)用的主要影響因素，與其他關(guān)于住院費(fèi)用研究結(jié)果不一致［9，11-13］，但其住院費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成情況類似，其中精神?？埔灾委燁愘M(fèi)用占比較大［14］，而綜合科以藥費(fèi)占比最大［15-16］。綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用變化影響住院總費(fèi)用的可能原因為：綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)范圍較單一項目更廣，涵蓋了一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（如診查、床位、會診等），一般治療操作費(fèi)（如注射、清創(chuàng)、換藥、搶救等），護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用（如病房空調(diào)）；其次，精神障礙患者較單一軀體疾病患者住院時間更長，首次發(fā)病或復(fù)發(fā)的急性期療程為8～12周，甚至更久；此外，大部分住院精神障礙患者存在一定的行為和認(rèn)知功能障礙，可能需要更多的生活技能訓(xùn)練與陪護(hù)費(fèi)用支出。

結(jié)構(gòu)變動度分析表明，2013 年-2017 年精神障礙患者住院費(fèi)用項目變動較大的前三位為治療類、綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類，它們也是對總費(fèi)用變動貢獻(xiàn)率較高的項目。治療類費(fèi)用的變動幅度最大，是引起總費(fèi)用變化的主要因素之一，盡管治療類在2013年-2016年均呈負(fù)向變動，但隨后呈正向變動，變化幅度逐漸縮小，說明治療費(fèi)用在總費(fèi)用中的比重仍然很高。負(fù)向變動可能與深圳市自2012 年7月起全面取消公立醫(yī)院藥品加成收入有關(guān)［17-18］，醫(yī)藥費(fèi)用比重逐漸下降。綜合醫(yī)療服務(wù)類和診斷類等反映技術(shù)含量價值的項目費(fèi)用變動，可能與深圳市建立“總量控制、年初預(yù)付、按月支付、年終總算、結(jié)余有獎”的醫(yī)保支付方式，深化改革醫(yī)保支付制度、醫(yī)療收費(fèi)制度、通用耗材招采制度等有關(guān)，并分步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，取消掛號費(fèi)，降低檢驗檢查類項目價格，提高手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格［19-20］。

綜上所述，對于合理控制精神障礙患者住院費(fèi)用，可重點關(guān)注綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類和治療類項目費(fèi)用。本研究通過新灰色關(guān)聯(lián)分析和結(jié)構(gòu)變動度分析，綜合掌握費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化情況，在推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長等方面均有較好的應(yīng)用價值。但本研究僅分析了精神障礙患者住院費(fèi)用，未來需要再納入患者門診費(fèi)用進(jìn)行分析，更全面地評估精神障礙患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。