侯 鈞，馬瑜珊，張 婧，康月茜，李 揚(yáng)，張任飛

（綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000*通信作者：張任飛，E-mail：854762811@qq.com）

精神疾病患者是一類在認(rèn)知功能、行為能力、 情感交流等方面存在缺陷的特殊群體，封閉式住院患者往往處于集中居住狀態(tài)，需長期接受抗精神疾病藥物治療，且住院周期較長、自理能力差、護(hù)理難度大，是發(fā)生院內(nèi)感染的高危人群［1-2］。研究顯示，泌尿系統(tǒng)是精神科患者院內(nèi)感染的好發(fā)部位之一，不同地區(qū)的感染患者在病原菌分布和細(xì)菌藥物敏感性等方面存在差異［3-6］。尿培養(yǎng)是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測周期長，不利于感染性疾病的早期診治［7］。故了解當(dāng)?shù)鼐窦膊』颊吣蚵犯腥镜牟≡w分布及常見病原菌耐藥情況，對尿路感染的早期診斷和經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療至關(guān)重要。本研究通過對四川省精神衛(wèi)生中心收治的精神科尿路感染患者進(jìn)行回顧性分析，了解該地區(qū)精神疾病住院患者尿路感染的病原菌分布及細(xì)菌耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理抗感染治療。

1 對象和方法

1.1 對象

以2016年1月1日-2018年12月31日在四川省精神衛(wèi)生中心精神科住院治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在住院期間經(jīng)尿培養(yǎng)確診為尿路感染；③感染患者均符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患有尿路梗阻、糖尿病等軀體疾病，或長期留置導(dǎo)尿管的患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共171例。本研究經(jīng)四川省精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核通過。

1.2 儀器和試劑

CO2培養(yǎng)箱（311 型，賽默飛世爾科技公司）；基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOFMS，美國布魯克公司）；全自動細(xì)菌鑒定分析儀（Vitek 2 Compact，法國梅里埃公司）；哥倫比亞血平板（廣州迪景微生物科技有限公司）；微量肉湯稀釋法藥敏板（賽默飛世爾科技公司）；標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3 檢測方法

嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》的相關(guān)要求，留取患者的清潔中段尿，在采集樣本后2 h內(nèi)完成樣本接種，并進(jìn)行培養(yǎng)鑒定和體外藥敏試驗(yàn)。

1.3.1 培養(yǎng)方法

使用移液器取10 uL 尿液標(biāo)本定量接種至哥倫比亞血平板，將接種后的血平板置于35℃、5% CO2環(huán)境（CO2培養(yǎng)箱）中孵育18～24 h后得到目標(biāo)菌株。

1.3.2 鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜和全自動細(xì)菌鑒定分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，使用微量肉湯稀釋法進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2016版折點(diǎn)值判讀標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0 對病例資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，使用WHONET 5.6 軟件統(tǒng)計(jì)病原菌的分布及常見病原菌的細(xì)菌耐藥情況。

2 結(jié) 果

2.1 尿路感染的精神科住院患者年齡和性別分布

剔除重復(fù)菌株后（同一患者相同感染部位在7天內(nèi)分離出的相同病原菌為重復(fù)菌株），共收集到分離自精神科尿路感染住院患者的病原菌171 例，其中男性65 例（38.01%），女性106 例（61.99%），其年齡、性別分布見表1。

表1 尿路感染的精神科住院患者年齡和性別分布［n（%）］

2.2 尿路感染的病原菌類型和構(gòu)成比

病原菌分布以革蘭陰性桿菌為主，菌株數(shù)最多三個菌數(shù)分別為：大腸埃希菌96 株（56.14%）、肺炎克雷伯菌16 株（9.36%）、摩根菌屬9 株（5.26%）。在大腸埃希菌中，超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌為41株（42.71%）。見表2。

2.3 大腸埃希菌的藥物敏感性分析

共分離出大腸埃希菌96株，其他病原菌分離數(shù)均未達(dá)到30 株，故只分析大腸埃希菌的藥物敏感性。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的敏感性均低于50%；對哌拉西林∕他唑巴坦、頭孢西丁、亞胺培南、磷霉素、呋喃妥因的敏感性均高于90%，檢出1例對亞胺培南不敏感的大腸埃希菌，未發(fā)現(xiàn)對美羅培南、阿米卡星耐藥的菌株。見表3。

表2 尿路感染的病原菌分布構(gòu)成比

表3 大腸埃希菌的藥物敏感性分析［n（%）］

3 討 論

本研究共收集到分離自精神科尿路感染患者的病原菌171 株，人群分布以女性為主（61.99%），推測可能與女性患者陰道內(nèi)定植有大量腸桿菌科細(xì)菌相關(guān)，且生理結(jié)構(gòu)差異使女性發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)更高［8］。另一方面，感染人群分布以老年女性占比較高，60 歲及以上的女性患者占47.37%，可能與老年女性機(jī)體分泌雌激素減少有關(guān)［6，8］，雌激素水平降低可引起陰道黏膜萎縮，尿道口受牽拉作用而暴露尿道黏膜，使細(xì)菌更容易侵入泌尿系統(tǒng)而發(fā)生感染。

本研究結(jié)果顯示，精神科患者尿路感染的病原菌分布以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌最為常見，其次為肺炎克雷伯菌、摩根菌屬，革蘭陽性球菌和真菌所致尿路感染相對少見，這與深圳等地區(qū)的研究報(bào)告存在差異［9-10］，提示精神科住院患者尿路感染的病原菌分布可能存在地域性差異。

大腸埃希菌是醫(yī)院感染最常見的病原菌之一，多引起泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)感染。中國耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）相關(guān)數(shù)據(jù)顯示［11］，近年來大腸埃希菌對多種抗菌藥物的耐藥率居高不下，其中對三代頭孢菌素、碳青霉烯類藥物的耐藥性是院內(nèi)感染監(jiān)測的重點(diǎn)。本研究共分離出大腸埃希菌96株，其中產(chǎn)ESBLs 酶的大腸埃希菌占42.71%，略低于茅國峰等［12-13］的報(bào)道結(jié)果。藥物敏感性分析結(jié)果顯示：大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的敏感性較差，而對哌拉西林∕他唑巴坦、頭孢西丁、亞胺培南、磷霉素、呋喃妥因的敏感性較好，未發(fā)現(xiàn)對美羅培南、阿米卡星耐藥的菌株。三代頭孢菌素中，大腸埃希菌對頭孢他啶的敏感性最佳（83.33%），對頭孢哌酮的敏感性最差（52.08%），與CHINET 報(bào)道的數(shù)據(jù)相似［11］。提示針對疑似大腸埃希菌所致尿路感染的精神科患者，在疾病早期可參考該地區(qū)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況制定抗感染治療方案。

對碳青霉烯類藥物耐藥的大腸埃希菌也被稱作耐碳青霉烯酶類腸桿菌科細(xì)菌（Carbapenemresistant Enterobacteriaceae，CRE），其耐藥譜廣、感染致死率高、易發(fā)生流行傳播，是目前國內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)［14-17］。近年來國內(nèi)外報(bào)道分離出的CRE 菌株以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見［17-20］，且CHINET數(shù)據(jù)顯示CRE 的臨床分離率呈逐年升高趨勢［11］。目前CRE 感染在精神科患者中的報(bào)道較少，本研究僅發(fā)現(xiàn)1例對碳青霉烯類藥物（亞胺培南）不敏感的大腸埃希菌，耐藥率低于CHINET 的相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道［11，21］。提示CRE感染率可能與患者所在地域和病區(qū)有關(guān)，具體的影響因素還需要進(jìn)一步研究，但非敏感菌株的檢出提示精神科患者中也存在CRE 所致尿路感染的可能，需給予高度重視。

綜上所述，精神科住院患者尿路感染的病原菌分布以大腸埃希菌最為常見，目前大腸埃希菌對部分β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、磺胺類抗菌藥物的敏感性較差，對磷霉素、呋喃妥因等尿路感染的常用抗菌藥物敏感性較好，但已有對碳青霉烯類抗菌藥物非敏感的大腸埃希菌檢出，細(xì)菌耐藥性已非常嚴(yán)重，需加強(qiáng)對精神科住院患者尿路感染的病原菌分布趨勢及耐藥情況監(jiān)測，以指導(dǎo)臨床早期、合理用藥。