鄧如非，姜臻宇，張友來(lái)，辛國(guó)華，曾元臨

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷中心，南昌 330006)

高鈉血癥能致神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、免疫等多系統(tǒng)功能障礙，特別是出現(xiàn)因神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的精神癥狀后，患者住院死亡率會(huì)顯著增加[1]。重癥燒傷是指重度以上的燒傷[2]，其并發(fā)高鈉血癥的發(fā)病率顯著高于其他危重癥患者[3]。盡管目前國(guó)內(nèi)外各個(gè)燒傷中心報(bào)道的燒傷后高鈉血癥發(fā)病率差異較大，但重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥的高死亡率在業(yè)內(nèi)已是共識(shí)，其治療一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。燒傷并發(fā)高鈉血癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全明確其中機(jī)制，導(dǎo)致治療困難。本文就燒傷后高鈉血癥的臨床防治進(jìn)展作一綜述。

1 燒傷并發(fā)高鈉血癥的病因

1.1 休克期復(fù)蘇不當(dāng)

重癥燒傷后迅速出現(xiàn)體液大量滲出，需要及時(shí)有效的液體復(fù)蘇來(lái)防治因循環(huán)血量下降引起的休克。但臨床中常常因各種因素導(dǎo)致抗休克過(guò)程中液體補(bǔ)充不足或水分丟失過(guò)多，如延遲復(fù)蘇、鈉鹽攝入過(guò)多以及按照公式計(jì)算導(dǎo)致補(bǔ)液不足等因素可引起水鈉比例失調(diào)[4]，此時(shí)的血鈉升高多為低容量性高鈉血癥，這也被認(rèn)為是燒傷后早期出現(xiàn)高鈉的主要原因，臨床上相對(duì)容易糾正。

1.2 嚴(yán)重感染

重癥燒傷后機(jī)體對(duì)感染過(guò)度的、失控的全身炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境及各臟器功能紊亂。既往研究[4]多認(rèn)為嚴(yán)重感染是導(dǎo)致重癥燒傷后高鈉血癥形成的最主要原因，但其機(jī)制尚未完全明確。一方面，重癥燒傷患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，感染可引起血糖升高及加重分解代謝物的產(chǎn)生，如尿素、酮體等，導(dǎo)致溶質(zhì)性利尿，水隨尿液排出，引起血鈉升高；另一方面，嚴(yán)重感染導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境及各臟器功能紊亂，繼而引起高鈉狀態(tài)，這可能與體內(nèi)鈉的分布異常有關(guān)。此時(shí)血鈉增高多為等容量或高容量性高鈉血癥，傳統(tǒng)降血鈉措施療效欠佳，有報(bào)道[5]稱(chēng)重癥燒傷感染期合并高鈉血癥死亡率達(dá)80%。

1.3 其他因素

伴吸入性損傷、行氣管切開(kāi)導(dǎo)致患者不顯性失水增加；重癥燒傷并發(fā)腎功能障礙引起水鈉潴留、水分重吸收障礙；一些其他臨床治療措施，如深度燒傷后切開(kāi)減張、暴露療法、懸浮床以及燒傷大型紅外治療儀的使用等均可導(dǎo)致水分額外丟失；另外，有研究[3]認(rèn)為盡管患者渴覺(jué)中樞正常，但醫(yī)療性身體約束、上肢燒傷以及患者渴感表達(dá)困難導(dǎo)致無(wú)法自由飲水也是引起血鈉增高的原因之一。

2 燒傷并發(fā)高鈉血癥的診斷及危害

目前燒傷并發(fā)高鈉血癥的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道亦存在一定差異，主要集中在診斷高鈉的臨界值、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短以及是否伴隨相應(yīng)癥狀等方面存在一定差異。第8版《內(nèi)科學(xué)》[6]中，定義高鈉血癥為血清鈉>145 mmol·L-1，機(jī)體總鈉量可增高、正常或減少。但在燒傷的臨床治療中，定義燒傷并發(fā)高鈉血癥為連續(xù)2 d檢測(cè)到血清鈉≥150 mmol·L-1這一診斷標(biāo)準(zhǔn)較為常見(jiàn)[7]。

燒傷后出現(xiàn)血鈉升高，一開(kāi)始因血漿滲透壓升高導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞脫水，這在腦細(xì)胞中表現(xiàn)的尤為突出，腦細(xì)胞脫水可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，如譫妄、躁動(dòng)、萎靡、嗜睡等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷[8-9]。隨后機(jī)體出現(xiàn)相應(yīng)代償反應(yīng)，高鈉狀態(tài)進(jìn)入到一個(gè)慢性過(guò)程，臨床糾正相對(duì)困難。實(shí)際上，燒傷并發(fā)高鈉血癥本身即屬于慢性高鈉血癥(發(fā)生高鈉血癥時(shí)間>48 h)[10]。在燒傷的臨床治療中，持續(xù)的高血鈉狀態(tài)可加重創(chuàng)面感染，且易導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)進(jìn)行性的壞死、加深[11]。另外，NAMDAR等[12]認(rèn)為持續(xù)高鈉狀態(tài)還是影響植皮手術(shù)成功率的一個(gè)重要因素。

3 燒傷并發(fā)高鈉血癥的治療

3.1 傳統(tǒng)降血鈉治療

重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥的傳統(tǒng)治療包括補(bǔ)充水分、限制鈉鹽攝入量及藥物排鈉等措施[13]。補(bǔ)充水分一般是根據(jù)高鈉程度補(bǔ)充無(wú)鹽液體，如口服溫開(kāi)水、靜脈補(bǔ)充5%的葡萄糖等；限制鈉鹽的攝入可以從臨床輸液治療開(kāi)始，將治療中與抗生素、營(yíng)養(yǎng)液等配伍的生理鹽水更換成5%的葡萄糖，避免含鈉鹽的治療液體的攝入；治療中適時(shí)使用利尿劑有利于鈉離子隨尿液的排出。傳統(tǒng)降血鈉治療在輕度高鈉血癥(血清鈉<160 mmol·L-1)中有一定療效，但重癥燒傷易并發(fā)重度高鈉血癥(血清鈉≥160 mmol·L-1)，傳統(tǒng)治療往往無(wú)法及時(shí)有效降低血鈉水平[14]，且重癥燒傷患者常合并有臟器功能不全以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況，患者無(wú)法耐受大量補(bǔ)液以及藥物排鈉等方案治療[15]。一個(gè)大樣本量的慢性重度高鈉血癥患者治療研究[16]表明，傳統(tǒng)治療72 h 后患者血鈉糾正成功率也僅有19%。

3.2 連續(xù)性腎臟替代治療

近年來(lái)，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的應(yīng)用已拓展到多種危重疾病的治療中，其中就包括重癥燒傷。在燒傷后高鈉血癥的治療中，CRRT能有效清除鈉離子，降低患者血鈉水平。既往文獻(xiàn)[17-21]報(bào)道中大多采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式治療燒傷后高鈉血癥，其療效得到了一致肯定。CVVH將患者靜脈血導(dǎo)入透析機(jī)，通過(guò)濾膜與置換液進(jìn)行物質(zhì)交換，血鈉濃度高的血液通過(guò)濾器時(shí)，鈉離子能快速透過(guò)濾膜，從濃度較高的血液側(cè)進(jìn)入濃度較低的透析液側(cè)，同時(shí)通過(guò)補(bǔ)充含有相對(duì)低濃度鈉的置換液后將血液回輸入患者體內(nèi)[17]，與此同時(shí)，燒傷患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物、炎性介質(zhì)等毒素亦可被清除。在治療中可以通過(guò)調(diào)整血流量、置換量等控制血鈉清除速率，實(shí)現(xiàn)了有效、可控地降低血鈉水平。

慢性高鈉血癥的血鈉糾正不宜過(guò)快，糾正過(guò)快會(huì)增加病死率。MA等[18]通過(guò)分析CVVH治療危重癥患者合并重度高鈉血癥的死亡危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示血鈉糾正速率>1 mmol·L-1·h-1是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥屬于慢性高鈉血癥，臨床中應(yīng)避免因血鈉糾正速率過(guò)快引起血漿滲透壓急劇變化導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。對(duì)于血鈉糾正速率大小，有研究[9,19-20]建議成年患者<0.5 mmol·L-1·h-1，兒童患者<0.3 mmol·L-1·h-1，每天血鈉濃度下降不超過(guò)10 mmol·L-1。一項(xiàng)臨床研究[21]應(yīng)用CVVH對(duì)9例嚴(yán)重?zé)齻喜?yán)重高鈉血癥并傳統(tǒng)治療無(wú)效的成年患者進(jìn)行治療，選擇(0.67±0.13)mmol·L-1·h-1的血鈉糾正速率，有效、平穩(wěn)地降低了患者血鈉濃度，其中8例患者經(jīng)綜合治療后存活。另有研究[22]報(bào)道采用置換液鈉濃度梯度的方法，使置換液鈉濃度每4 h下降約2 mmol·L-1，與此同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉值，能有效地控制血鈉糾正速率，平穩(wěn)降低大部分患者血鈉濃度。劉誼蓉等[15]研究表明CVVH治療重癥燒傷后急性重度高鈉血癥，通過(guò)采用置換液鈉濃度梯度方法，按預(yù)定速度降低血鈉，避免血鈉降低速度變化過(guò)快，取得了確切療效。HUANG等[21]研究也證實(shí)了置換液鈉濃度梯度治療燒傷后高鈉血癥后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，療效是可行的。

3.3 綜合治療

筆者認(rèn)為，單純糾正血鈉在改善重癥燒傷患者預(yù)后中的價(jià)值有限，重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥的治療應(yīng)是綜合性的，前面分析了多種因素可導(dǎo)致燒傷并發(fā)高鈉血癥，但究其根源，均是由創(chuàng)面引起，及時(shí)閉合創(chuàng)面對(duì)于糾正高鈉血癥意義重大。高鈉血癥不是深度燒傷切痂手術(shù)治療的禁忌證，早期行切痂手術(shù)去除感染灶，使其中高滲的組織間液通過(guò)切痂創(chuàng)面滲出，減輕了組織間液的高滲狀態(tài)，有助于控制高鈉血癥[23]。此外，重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥后病情常出現(xiàn)進(jìn)行性惡化，最終可能因并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)死亡[24]。在并發(fā)高鈉血癥早期采取積極有效的防治措施，強(qiáng)化控制感染的同時(shí)，盡早閉合創(chuàng)面、正確糾正血鈉以及加強(qiáng)對(duì)各臟器功能的保護(hù)與支持有利于改善預(yù)后，提高重癥燒傷患者的救治率。

4 小結(jié)

重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥后病死率高，其治療包括以控制感染、糾正高鈉、閉合創(chuàng)面以及保護(hù)臟器功能等為主的綜合治療，其中糾正高鈉水平是改善預(yù)后的關(guān)鍵之一，對(duì)于并發(fā)急性重度高鈉血癥的燒傷患者，臨床中應(yīng)盡早應(yīng)用CRRT治療，但治療中應(yīng)嚴(yán)格把控血鈉糾正速率。