熊萍香，周槐娜，寧 安，熊江琴

(1.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330003； 2江西省寄生蟲病防治研究所，南昌 330046)

肝硬化是消化系統(tǒng)的常見病，更是血吸蟲疫區(qū)的多發(fā)病。隨著病情的進(jìn)展，疾病中、晚期可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如腹水、脾腫大、側(cè)支循環(huán)建立等門脈高壓性病變，其中食道、胃底靜脈曲張破裂出血最為嚴(yán)重，如不能得到及時有效的搶救，可迅速危及生命[1-4]。不少患者因未能有效遵循醫(yī)囑而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，故良好的遵醫(yī)行為可有效地預(yù)防或延緩以上各類并發(fā)癥的發(fā)生。筆者對鄱陽湖血吸蟲疫區(qū)江西省南昌市新建區(qū)鐵河鄉(xiāng)、樵舍鎮(zhèn)開展專項(xiàng)調(diào)查，對村民中門脈高壓性疾病患病情況、患者對疾病的認(rèn)知程度、遵醫(yī)行為以及遵醫(yī)行為偏差的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定門脈高壓性疾病切實(shí)可行的管理模式提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對鄱陽湖血吸蟲疫區(qū)江西省南昌市新建區(qū)鐵河鄉(xiāng)及樵舍鎮(zhèn)2012年1月至2018年1月的常駐居民進(jìn)行篩查，根據(jù)肝硬化門脈高壓性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇符合門脈高壓患者為調(diào)查對象，除外有嚴(yán)重的心、肺疾病、體質(zhì)極度衰弱不能耐受胃鏡檢查者。

1.2 研究方法

1)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對疫區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人、入選患者進(jìn)行面對面調(diào)研采訪，問卷調(diào)查內(nèi)容包括：患者血吸蟲感染、病毒性肝炎、飲酒、長期服藥等病史，發(fā)病情況、臨床癥狀、治療史；患者的文化程度、對疾病的認(rèn)知程度、遵醫(yī)行為及遵醫(yī)行為偏差的原因等，并建立個案卡；鄉(xiāng)衛(wèi)生院的人員基本情況、診療設(shè)備的配置情況、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的經(jīng)營管理狀況。

2)對入選患者進(jìn)行肝功能、凝血功能、病毒標(biāo)志物檢測；胃鏡或上消化道鋇劑造影檢查，了解食道胃底靜脈曲張情況；上腹部彩超檢查，了解門靜脈寬度等相關(guān)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS10.0軟件對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般情況

鐵河鄉(xiāng)常駐居民12 483人，有3個行政村及3個分場，1個鄉(xiāng)衛(wèi)生院，其中有4名醫(yī)生，4名護(hù)士，鄉(xiāng)衛(wèi)生院有血細(xì)胞分析儀及生化儀各1臺，醫(yī)學(xué)顯微鏡1臺，B超1臺，無胃鏡檢查設(shè)備及X線機(jī)；樵舍鎮(zhèn)常駐居民40 217人，有20個行政村，1個鄉(xiāng)衛(wèi)生院，其中有9名醫(yī)生，8名護(hù)士，有血細(xì)胞分析儀及生化儀各1臺，醫(yī)學(xué)顯微鏡2臺，B超1臺，無胃鏡檢查設(shè)備及X線機(jī)。

2.2 村民門脈高壓疾病患病情況

2012年1月至2018年1月，鐵河鄉(xiāng)診斷肝硬化并門脈高壓患者33例，男21例，女12例，平均年齡48.3歲。樵石鎮(zhèn)診斷肝硬化并門脈高壓患者72例，男43例，女29例，平均年齡49.6歲。兩地區(qū)肝硬化病因詳見表1，兩地區(qū)肝硬化門脈高壓的患病情況見表2。

表1 兩地區(qū)肝硬化病因

肝炎后指乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎后，混合性指乙型病毒性肝炎或丙乙型病毒性肝炎和酒精性肝炎混合，其他包括長期服藥、循環(huán)障礙、自身免疫性肝炎以及部分原因不明等。

表2 兩地區(qū)肝硬化門脈高壓的患病情況

*其中上消化道大出血3例，#其中上消化道大出血7例。

2.3 患病村民對疾病的認(rèn)知

兩地區(qū)患病村民對疾病的認(rèn)知情況見表3。

表3 兩地區(qū)患病村民對疾病的認(rèn)知情況

2.4 患病村民的遵醫(yī)行為

兩地區(qū)患病村民遵醫(yī)行為情況見表4。

表4 兩地區(qū)患病村民遵醫(yī)行為情況

2.5 患病村民遵醫(yī)行為偏差的原因

患病村民遵醫(yī)行為偏差的原因主要是：1)兩地區(qū)村民文化程度偏低，依從性較差，見表5。2)村民經(jīng)濟(jì)困難不愿就診，見表6。3)交通不便影響就診。大部分村民居住地距離衛(wèi)生院較遠(yuǎn)，見表7；出行工具多采用公交車、自行車、步行或出租車，而出租車很少，公交車僅有2路可到達(dá)，擁有私家汽車的鐵河鄉(xiāng)僅有3人(占9.1%)，樵石鎮(zhèn)僅有8人(占11.1%)。4)兩地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均未定期向村民開展肝硬化并門脈高壓性病變的知識培訓(xùn)及相關(guān)健康知識的宣教工作。

表5 兩地區(qū)患病村民文化程度

表6 兩地區(qū)患病村民年收入情況

表7 兩地區(qū)患病村民居住地離衛(wèi)生院的距離

3 討論

目前，國內(nèi)外十分重視社區(qū)對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見的慢病管理模式的完善與實(shí)施。但查閱近10年來的文獻(xiàn)資料[5]發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所轄區(qū)域肝硬化-門脈高壓性疾病的管理模式的相關(guān)研究卻比較少。隨著多年來我國血吸蟲防治工作的開展，鄱陽湖血吸蟲疫區(qū)的疫情基本得到控制，血吸蟲病患者的數(shù)量明顯減少，根據(jù)本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012年1月至2018年1月6年來南昌市新建區(qū)鐵河鄉(xiāng)及樵舍鎮(zhèn)這兩個血吸蟲疫區(qū)晚期血吸蟲病患者都僅有1個，但是這兩個區(qū)域肝硬化并門脈高壓性疾病的患者卻也不少，肝炎病毒、酒精等仍是導(dǎo)致這類慢性疾病的主要病因，與其他文獻(xiàn)[6-12]報道一致。而且本調(diào)查顯示，這兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病患者的自我管理和社區(qū)衛(wèi)生管理也比較差，以至于嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，危及患者生命。這兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)的可及性普遍較差，具體表現(xiàn)如下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員少，與村民數(shù)量相比嚴(yán)重不足；衛(wèi)生院的健康宣教工作缺乏，村民文化水平低，導(dǎo)致患病村民對自身病情了解不足，重視不夠，健康意識薄弱，并發(fā)癥的預(yù)防措施明顯不夠；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備簡陋，對于發(fā)生的一些急危重并發(fā)癥處治能力較差，一些上消化道大出血的患者因得不到及時的搶救而危及生命，故大多患病村民選擇離家更遠(yuǎn)的上級醫(yī)院救治；村民的經(jīng)濟(jì)因素、就診時交通不便等。所以就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前的防治模式與人們的防治需求有很大的脫節(jié)，導(dǎo)致患者的生命安全得不到保障。幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立一套完整的、切實(shí)可行的肝硬化門脈高壓性疾病的管理模式顯得非常重要。

要建立一套完善的管理模式，需要國家、地方政府及衛(wèi)生人員共同努力[13-15]。首先，隨著國家醫(yī)療政策的進(jìn)一步完善，全民基本衛(wèi)生保健服務(wù)全面覆蓋，村民的就醫(yī)報銷比例進(jìn)一步提高，使更多的村民能負(fù)擔(dān)得起衛(wèi)生保健服務(wù)，進(jìn)一步提高了貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)的可及性[16]。其次，加快醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，幫助建立一支穩(wěn)定的基層衛(wèi)生醫(yī)療的人才隊(duì)伍，確保衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)性[17-19]。隨著三級甲等醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精準(zhǔn)幫扶政策的推行，上級醫(yī)院定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，增加對該病的充分認(rèn)識；幫助培養(yǎng)更多內(nèi)鏡醫(yī)師、彩超醫(yī)師，提高基層醫(yī)師的診斷水平；為合作單位患者開辟綠色通道，患者可以定期到上級醫(yī)院進(jìn)行胃鏡及彩超檢查，或上級醫(yī)院定期下派人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對患者進(jìn)行胃鏡或彩超等檢查，方便患者就醫(yī)，幫助患者早期了解食道胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病等情況，嚴(yán)重的可以做預(yù)防性的靜脈套扎、硬化劑治療或外科手術(shù)治療，減少上消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。再次，重視宣教工作。加強(qiáng)對患病村民的相關(guān)健康知識宣教工作，讓村民適當(dāng)掌握該病的相關(guān)知識，并對患病村民制定登記卡，定期上門或電話回訪，督促患者平時的飲食、服藥情況及復(fù)診，增加患者治療的依從性。最后，政府加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的投入，增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備，比如胃鏡，以保障衛(wèi)生服務(wù)的順利進(jìn)行。

通過各地政府及衛(wèi)生部門的相互協(xié)作，完善新政策下的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化[20-22]，對農(nóng)村地區(qū)該類患者建立以預(yù)防為主、治療與監(jiān)測并重的管理模式并推廣應(yīng)用，為最大程度地保障人民的生命安全具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。