麥帶英，余勇妙，慕容少文，何彥彥

(肇慶市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 肇慶 526040)

妊娠是多數(shù)女性需要經(jīng)歷的自然生理過程，也屬于一種應(yīng)激事件，易使孕婦產(chǎn)生焦慮情緒，特別是初產(chǎn)婦，更易出現(xiàn)緊張等不良情緒[1-2]。孕婦長(zhǎng)期焦慮的心理狀況會(huì)增加胎兒窘迫、早產(chǎn)、難產(chǎn)、妊高征、胎兒畸形、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。特別是由于初產(chǎn)婦沒有妊娠經(jīng)驗(yàn)，對(duì)妊娠缺乏正確認(rèn)識(shí)，且很多孕婦對(duì)初次妊娠過程抱有更高的期望，導(dǎo)致自身焦慮感比較強(qiáng)烈[5]。而隨著初產(chǎn)婦的增多，護(hù)理人員工作強(qiáng)度增加，護(hù)理質(zhì)量下降，使初產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理工作的滿意度不高，也容易造成護(hù)患糾紛[6]。當(dāng)前“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式注重心理護(hù)理的價(jià)值，其認(rèn)為妊娠期間孕婦的情緒變化對(duì)分娩方式及產(chǎn)后出血有一定的影響[7]。放松主要是副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮從軀體和內(nèi)臟表現(xiàn)出的一種無緊張狀態(tài)，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練(progressive muscle relaxation training，PMRT)是指一種有序的、逐漸的、使肌肉先緊張后放松的訓(xùn)練方法，也是指利用某種特定程式從而達(dá)到放松狀態(tài)的一個(gè)方法[8-9]。有研究[10-11]表明PMRT在減輕患者應(yīng)激水平、緩解軀體癥狀、改善負(fù)性情緒等方面均顯示出良好的效果，但是在初產(chǎn)婦的應(yīng)用還無相關(guān)報(bào)道。本研究通過觀察漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練在初產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，為制定出適合初產(chǎn)婦的護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性與便利抽樣研究方法，選擇2018年6—7月在肇慶市第一人民醫(yī)院建檔分娩的122例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。1)納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上、40歲以下有閱讀能力的初產(chǎn)婦；研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；單胎妊娠；孕周20～30周，護(hù)理期間無分娩情況發(fā)生；產(chǎn)前檢查無病理產(chǎn)科情況；無精神病史。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；合并精神分裂癥、雙相障礙等重型精神疾病孕婦；有智力、言語、聽力等交流和溝通障礙孕婦。將122例患者根據(jù)護(hù)理方法不同分為觀察組與對(duì)照組，每組61例，2組初產(chǎn)婦的孕周、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別n年齡/歲孕周 t/周身高 h/cm體重 m/kg觀察組6124.55±2.1526.49±2.55160.39±18.5567.38±2.55對(duì)照組6124.09±1.9526.10±3.91160.20±20.5567.10±3.81t0.3250.2760.1440.321P>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)心理治療與護(hù)理。通過定期的電話、微信隨訪和門診隨訪，將心理社會(huì)干預(yù)貫穿于整個(gè)過程，并指導(dǎo)患者在家練習(xí)，幫助患者調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。積極跟孕婦講解妊娠的基本常識(shí)、對(duì)妊娠反應(yīng)的正常措施等。

觀察組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上給予PMRT。具體方法如下：1)每日9：00和17：00進(jìn)行2次放松訓(xùn)練，要求環(huán)境舒適、安靜，每次訓(xùn)練控制在20～30 min。2)囑孕婦排空大小便,采取平臥位的方式休息10 min，然后選擇一種舒適的方式，比如臥位或坐位，聽著舒緩的音樂，集中注意力，指導(dǎo)孕婦依據(jù)本院自編的自我放松教程行放松訓(xùn)練，保持身心平靜，然后開始握拳，使肌肉處于緊張狀態(tài)，時(shí)間5～10 s，然后再放松，時(shí)間5～10 s，并且在放松過程中感受肌肉的感覺。然后依次放松手臂以及頭面部等部位，直到全身放松。3)孕婦住院過程中，每天責(zé)任護(hù)士都需走進(jìn)病房進(jìn)行隨訪，對(duì)患者的PMRT進(jìn)行有效的指導(dǎo)，根據(jù)產(chǎn)婦情況，及時(shí)精準(zhǔn)地對(duì)訓(xùn)練進(jìn)度與強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整，也積極幫助孕婦解答相關(guān)常見問題。同時(shí)對(duì)孕婦積極進(jìn)行微信、電話與門診隨訪，主要是檢查患者PMRT的記錄表，幫助解答后續(xù)治療過程中的疑問，并聯(lián)系患者參加PMRT講座。

所有護(hù)理干預(yù)都持續(xù)到孕婦分娩前。

1.3 觀察指標(biāo)

1)焦慮情況：在護(hù)理前后根據(jù)Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行評(píng)定，中間分值為40分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮情緒越嚴(yán)重。2)自我效能情況：采用自我效能量表(GSE)在護(hù)理前后評(píng)定，其包括10個(gè)條目的Likert量表，各條目分為4級(jí)評(píng)分，總分40分，分?jǐn)?shù)越高，表明孕婦的自我效能越強(qiáng)。3)記錄與觀察所有孕婦各階段的產(chǎn)程時(shí)間。4)記錄2組的分娩方式，分為自然分娩與剖宮產(chǎn)2個(gè)類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SAS評(píng)分、GSE評(píng)分比較

2組護(hù)理前SAS評(píng)分、GSE評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后觀察組SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，GSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組護(hù)理前后SAS評(píng)分與GSE評(píng)分比較 分

2.2 產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組第一、二、三產(chǎn)程與總產(chǎn)程時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

組別n第一產(chǎn)程t/h第二產(chǎn)程t/min第三產(chǎn)程t/min總產(chǎn)程t/h觀察組616.81±1.2442.49±8.756.45±0.447.98±1.22對(duì)照組617.45±1.9446.30±10.336.82±0.798.67±1.58t5.6346.7343.8945.663P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 分娩方式比較

觀察組自然分娩率為73.8%，對(duì)照組為44.3%，觀察組自然分娩率顯著高于對(duì)照組(χ2=10.982,P<0.05)。見表4。

表4 2組分娩方式比較

3 討論

妊娠是自然生物學(xué)的一個(gè)過程，也是情感、情緒復(fù)雜的多變期，在此階段孕婦尤其是初產(chǎn)孕婦會(huì)出現(xiàn)不同以往的焦慮情緒，并且持續(xù)增長(zhǎng)最終達(dá)到最高峰[12]。在心理狀態(tài)層面，初產(chǎn)婦的精神壓力較大，孕婦不僅對(duì)他人具有較多要求，而且更多地關(guān)注自己與胎兒，易焦慮不安，情緒易激動(dòng)[13]。有研究[14]顯示在正常人群中5%有焦慮情緒變化，而產(chǎn)前焦慮的發(fā)生率明顯升高，可接近50%。產(chǎn)前焦慮可增加機(jī)體內(nèi)皮質(zhì)醇和茶酚胺的分泌，對(duì)孕婦的妊娠過程與產(chǎn)后恢復(fù)產(chǎn)生不良反應(yīng)。

在產(chǎn)前對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行有關(guān)妊娠方面的心理教育干預(yù)有助于孕婦正確認(rèn)知和改善不良情緒，有利于產(chǎn)婦的心理改變，促進(jìn)醫(yī)患之間的相互信任[15]。PMRT是一種通過訓(xùn)練有意識(shí)控制自身的身體，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)正?；?，改善機(jī)體紊亂功能的一種心理治療方法。PMRT是基于交互抑制理論，能減弱視皮層的活動(dòng)，幫助孕婦緩減了負(fù)性情緒，緩解焦慮水平[16-17]。本研究結(jié)果顯示2組護(hù)理前SAS評(píng)分、GSE評(píng)分對(duì)比無明顯差異(P>0.05)，護(hù)理后觀察組SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，GSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。自我效能受到多因素的影響，包括個(gè)體行為的結(jié)果、他人的評(píng)價(jià)與勸說、人們從觀察別人所得到的替代性經(jīng)驗(yàn)及自我信息，自我效能是初產(chǎn)婦在護(hù)理過程中維持良好的自信，保證其健康促進(jìn)行為的關(guān)鍵因素。PMRT可幫助患者應(yīng)對(duì)訓(xùn)練康復(fù)中出現(xiàn)的各類問題，提高孕婦對(duì)訓(xùn)練的依從性，改善軀體癥狀，甚至可以增強(qiáng)患者的免疫功能，幫助她們正確地對(duì)待和解決問題，并改變負(fù)性想法，改善自我效能水平[18]。

對(duì)初產(chǎn)婦的護(hù)理應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理，不可忽視心理治療，同時(shí)心理治療應(yīng)貫穿于整個(gè)治療和康復(fù)過程。特別是心理治療可糾正初產(chǎn)婦過高的期望，可不同程度地改善非孕婦的情緒，增強(qiáng)自信心[19]。PMRT認(rèn)為情緒狀態(tài)與肌肉活動(dòng)間互為對(duì)抗過程，其能夠有意識(shí)地調(diào)節(jié)孕婦心理與生理活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的對(duì)抗能力，平衡交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)活動(dòng)。有研究[20]表明PMRT能降低個(gè)體對(duì)壓力的應(yīng)激反應(yīng)，在生理上能調(diào)節(jié)心率和呼吸、降低血壓和舒張外周血管，從心理上減輕緊張感和降低負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示觀察組的第一、二、三產(chǎn)程與總產(chǎn)程時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，表明PMRT的應(yīng)用能縮短患者的產(chǎn)程時(shí)間。還有研究[21]表明PMRT可使待產(chǎn)婦在2次宮縮間期達(dá)到全身放松甚至入睡，減少分娩導(dǎo)致的疼痛，有效擴(kuò)張子宮頸口，避免出現(xiàn)異常分娩的情況，提高胎兒娩出速度。不過PMRT與產(chǎn)時(shí)模式改變的具體關(guān)聯(lián)性還有待進(jìn)一步分析。

焦慮等不良情緒可增加孕婦腎上腺素的分泌，促使血管收縮，胎兒血液供應(yīng)減少，從而影響了胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[22]。孕婦妊娠期發(fā)生焦慮狀態(tài)涉及5-羥色胺系統(tǒng)、生長(zhǎng)激素系統(tǒng)等[23]。針對(duì)性的心理治療有利于孕婦的心理改變，促進(jìn)醫(yī)患之間的相互信任。PMRT是非常有效的一種非藥物干預(yù)措施，可有效治療懷有負(fù)面情緒的孕婦，能有效改善胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果、降低基礎(chǔ)胎心率。PMRT也可使孕婦主動(dòng)控制心理活動(dòng)、自身生理，增強(qiáng)適應(yīng)應(yīng)激所致心理、生理改變的能力，平衡交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的活動(dòng)，促使機(jī)體具有更高的抵抗能力[24]。本研究結(jié)果顯示觀察組自然分娩率為73.8%，對(duì)照組為44.3%，觀察組自然分娩率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因主要在于PMRT提高了疼痛閾值，促進(jìn)子宮收縮，提高產(chǎn)力，從而促進(jìn)自然分娩。

綜上所述，PMRT能有效緩解初產(chǎn)婦產(chǎn)前焦慮，改善孕婦自我效能，縮短產(chǎn)程時(shí)間，提高自然分娩率。