慢性心力衰竭(CHF)是指因心臟結(jié)構(gòu)、功能的改變所導致的以呼吸困難、乏力等為臨床表現(xiàn)的一種常見綜合征,是心臟疾病的終末期表現(xiàn)形式之一[1]。自1885年首次提出心臟病病人應進行運動訓練來促進功能的恢復以來[2],康復訓練已越來越多地被證明可以降低 CHF 病人的死亡風險,改善病人的生活質(zhì)量。近年歐美指南將運動康復作為穩(wěn)定型CHF病人的ⅠA類推薦[3-4],我國也于2014年出版了慢性穩(wěn)定型心力衰竭病人康復訓練的中國專家共識,但對老年CHF病人的康復尚無統(tǒng)一的規(guī)范。

1 康復訓練概述

1.1 康復訓練的適用人群及注意事項 CHF病人的康復訓練主要適用于紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級的穩(wěn)定型CHF病人。下列情況不宜進行康復訓練:(1)血流動力學改變的急性心力衰竭(心衰)發(fā)作;(2)高血壓控制不良;(3)糖尿病血糖控制不良;(4)惡性心律失常;(5)發(fā)病時間在2 d以內(nèi)的急性冠狀動脈綜合征(ACS)病人;(6)新發(fā)栓塞;(7)心腔血栓形成;(8)新發(fā)房顫或房撲;(9)血栓性靜脈炎控制不佳;(10)急性發(fā)作的全身性疾病;(11)最近出現(xiàn)呼吸費力及運動耐力下降;(12)低活動量下伴發(fā)重度心肌缺血;(13)心肌炎和心包炎急性期;(14)重度房室傳導阻滯;(15)有明顯臨床癥狀的主動脈狹窄;(16)嚴重梗阻性肥厚型心肌病。此外,下列情況要注意康復訓練的安全風險:(1)近3 d內(nèi)體質(zhì)量增加超過1.8 kg;(2)靜息平臥時心率大于100次/min;(3)存在影響運動耐力的其他疾病;(4)惡性程度較高的室性心律失常;(5)NYHA心功能分級Ⅳ級;(6)應用血管活性藥物治療期間;(7)活動時血壓顯著下降。此外,老年CHF病人還要特別關(guān)注是否有體位性低血壓、餐后低血壓等。老年CHF病人的康復訓練對于適應證和禁忌證的判斷需要更加謹慎,以求減少不良事件的發(fā)生。

1.2 康復訓練的評估 病人應在藥物治療達到最佳化時,在運動訓練前、后進行心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise test,CPET)評估[5],根據(jù)病人的癥狀和相關(guān)參數(shù)指標來評估心肺儲備功能和運動耐力[6],以此確定心衰病人運動的靶強度及評估康復訓練的效果。6 min步行試驗(6-minute walking test,6MWT)與運動最大耗氧量(VO2max)具有良好的相關(guān)性,是一種簡單易行、安全方便的評估手段[7]。鑒于CPET費用昂貴、方法復雜,目前國內(nèi)多應用6MWT代替CPET評估[8-9]。

1.3 運動康復方案的制定 康復訓練分為耐力運動、抗阻運動、彈性運動等。耐力運動的主要形式包括步行、騎自行車、登山、慢跑、游泳等有氧運動,可以增加訓練者的VO2max,改善心肺功能。阻力訓練是指在運動訓練過程中,重復施加低中度阻力而進行的訓練活動,阻力訓練能改善病人肌肉力量、肌肉體積和基礎(chǔ)代謝率[10],具體包括上肢舉重訓練、下肢推舉、屈腿練習以及劃船練習、雙杠臂屈伸、擴背拉伸練習等。間歇性訓練要求在2次訓練中間,根據(jù)病人的訓練反應情況,設定一個精準控制時間的間歇階段,間歇性訓練有助于CHF病人左心室功能的穩(wěn)定[11]。此外,有研究表明,適當?shù)挠醒跤柧毥惶媛?lián)合抗阻力量訓練可以使NYHA 分級 Ⅱ～Ⅲ級的 CHF病人的運動功能獲得明顯提高[12],因此不同訓練方法可以根據(jù)病人情況靈活交替組合進行。

CHF病人的康復一般分3個階段實施[13]。第一階段:在康復醫(yī)師指導及監(jiān)護下訓練。安全系數(shù)較高,可將運動強度制定在VO2max 的 25%～60%之間,3～4次/周,15～20 min/次,持續(xù)訓練3周[14]。本階段以低強度的簡單操類動作為宜。此階段的訓練能夠使病人心功能、生活質(zhì)量得到明顯改善[15-16]。第二階段:隨著病人心臟功能及運動能力的改善,可以在醫(yī)生遠程監(jiān)護下進行健身操、步行、腳踏車等較高強度的運動?？蓪⑦\動強度制定在VO2max的60%,3次/周,40 min/次,訓練4～8周。通過該階段的康復訓練,可以明顯增加VO2max、運動能力及通氣效率[17-19]。第三階段:終身維持階段。此時,病人可以獨立進行定期鍛煉和風險因素控制,病人實施家庭自我管理監(jiān)測,包括飲食、運動、生活習慣等,通過嚴格的自我監(jiān)管可提高其家庭功能、自我護理行為能力及生活質(zhì)量[16,20]。老年CHF病人的康復運動訓練方式、時間及強度應遵循個體化的原則。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學療法

傳統(tǒng)醫(yī)學治療CHF有著更久遠的歷史及獨特的方法,近年來廣泛應用于心衰病人的康復治療領(lǐng)域中。大量研究結(jié)果顯示,在藥物治療基礎(chǔ)上,傳統(tǒng)醫(yī)學康復方法作為輔助手段可以更好地使心衰病人得到康復。

2.1 傳統(tǒng)養(yǎng)生功法 傳統(tǒng)養(yǎng)生功法可通過疏通全身經(jīng)絡、充盈氣血,以達到改善心臟功能、運動機能,從而恢復健康的目的,對CHF病人有效[21]。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加上太極訓練,可以改善病人的心臟射血分數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、活動耐力,減少心血管不良事件的發(fā)生率,并顯著提升病人的生活質(zhì)量評分[22-23]。此外,八段錦養(yǎng)生操亦可作為CHF病人康復治療的有效輔助手段[24]。研究發(fā)現(xiàn),通過八段錦訓練,病人可通過放松心神調(diào)節(jié)交感神經(jīng)緊張狀態(tài),從而優(yōu)化心率,提升心肌收縮力,改善機體代謝強度,增加運動耐量等[25-26]。中國傳統(tǒng)養(yǎng)生功法由于動作舒緩,強度不大,尤其適用于老年心衰病人的康復訓練。

2.2 中醫(yī)輔助療法 有研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)心臟康復基礎(chǔ)上進行中醫(yī)體質(zhì)辨識后給予穴位針刺、穴位艾灸等輔助治療,可以改善心衰病人6MWT及SF-36量表評分[27]。CHF病人采用常規(guī)藥物治療加黃芪注射液足三里穴位注射,能顯著提升病人每搏輸出量、射血分數(shù),并有效逆轉(zhuǎn)心衰導致的心臟結(jié)構(gòu)改變[28]。中藥穴位貼敷治療,也能改善治療組6MWT結(jié)果[29]。以上研究均表明,中醫(yī)輔助康復治療能夠有效改善CHF病人心功能參數(shù),長期堅持有益于病人長期預后,對身體狀態(tài)較差的老年病人更為有利。

3 其他特色療法

3.1 體外反搏療法(EECP) 美國在本世紀初已將EECP 用于CHF的康復治療,EECP能降低主動脈壓,通過調(diào)節(jié)外周血管阻力,減輕心臟后負荷,增加回心血量;同時降低心肌能耗需求,增強心肌運動耐力,最終使心臟功能得到明顯改善。此外,EECP 可還以通過改善血管內(nèi)皮功能,改善心肌灌注[30]。Beck 等[31]發(fā)現(xiàn),EECP能顯著改善心肌血流灌注情況,并能大幅減少心肌需氧量及心肌耗能。 Sahlén等[32]通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),EECP 治療能改善病人6MWT結(jié)果,降低N端前腦鈉肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平,更適用于CHF病情較重的病人,對于那些存在運動訓練禁忌證者以及訓練風險較高或由于身體原因無法進行運動訓練者,EECP是一種有效的替代康復手段。

3.2 體外心臟震波(cardiac shock wave therapy,CSWT) CSWT有助于心肌的再生及心臟內(nèi)部毛細血管的修復,可以改善心臟血供循環(huán)、心肌運動耐力及心衰導致的心臟結(jié)構(gòu)改變,降低病人再入院率,提升生活質(zhì)量評分[33]。另有研究顯示,CSWT能改善心衰病人血漿血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及BNP水平,使病人病情及臨床癥狀得到雙重好轉(zhuǎn),并顯著提升病人的生活質(zhì)量[34]。Nirala等[35]通過對心衰病人多年的隨訪后也得出相似結(jié)論,即相比于單純藥物治療及其他方法,CSWT具有逆轉(zhuǎn)心衰所致的心室重構(gòu)的功能,尤其適用于缺血性心衰病人的康復訓練[36]。

3.3 水療 水療是近年來出現(xiàn)的一種新型的康復訓練方式,包括對CHF病人進行浸水、水中運動等方法。當浸水位達到橫膈以上時,壓力作用可使回心血量增加,中心靜脈壓升高,而血管順應性不變,從而導致左室舒張末期容積增加、心排量增加。在溫水中浸泡時,由于交感神經(jīng)張力降低,外周血管阻力下降,使血管加壓素、腎素-血管緊張素-醛固酮釋放減少,有利于病人的康復。Tei等[37]的一項研究發(fā)現(xiàn),心功能Ⅱ～Ⅳ級的CHF病人,在41℃水中半臥水浴30 min后,左室內(nèi)徑、左室射血分數(shù)、心臟指數(shù)以及每搏輸出量等指標均能改善。Cider等[38]發(fā)現(xiàn),在水中進行醫(yī)用腳踏車訓練比水外踏車可獲得更高的心排量,訓練效果更佳。

4 小結(jié)

近幾年康復專業(yè)在我國發(fā)展迅速,CHF的康復治療新模式、新理念使心臟康復更加專業(yè)化。但我國目前在CHF的康復治療方面還遠未普及,針對老年心衰、尤其是高齡老人心衰的康復治療還缺乏更多循證醫(yī)學證據(jù)的支持,需要我們更多的實踐和努力探索。