隨著全球老齡化的發(fā)展,銀色浪潮襲來,認(rèn)知障礙和癡呆問題日益嚴(yán)重。據(jù)世界阿爾茨海默病協(xié)會(huì)2015年度統(tǒng)計(jì),全球癡呆病人總?cè)藬?shù)約為4680萬,并預(yù)計(jì)病人總數(shù)每20年增長1倍,在2050年左右或?qū)⑦_(dá)到1.315億,是老齡化社會(huì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。癡呆是一種慢性、進(jìn)行性發(fā)展的綜合征,病人出現(xiàn)比正常老化過程更嚴(yán)重的認(rèn)知功能衰退,涉及記憶、定向、理解、學(xué)習(xí)、計(jì)算、語言、執(zhí)行以及判斷能力,影響日常生活、學(xué)習(xí)工作和社會(huì)交往能力。阿爾茨海默病(AD)是一種漸進(jìn)性神經(jīng)退行性疾病,具有典型的神經(jīng)病理改變,給病人家庭及其護(hù)理者帶來巨大的身體、精神和經(jīng)濟(jì)壓力;AD占癡呆總?cè)藬?shù)的60%～70%,是癡呆最常見的形式。迄今為止,AD的藥物治療主要是使用膽堿酯酶抑制劑和美金剛,但上述藥物僅可以延緩疾病病程,治療效果有限。研究表明,認(rèn)知康復(fù)治療聯(lián)合藥物治療可讓療效獲益最大化[1],尤其對(duì)輕中度AD病人。因此,該療法具有相當(dāng)?shù)臐摿?應(yīng)該得到和藥物治療同樣的重視。以下就認(rèn)知增強(qiáng)療法的進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 認(rèn)知增強(qiáng)療法的概念和分類

認(rèn)知增強(qiáng)療法是一種針對(duì)認(rèn)知功能障礙的行為治療,通過補(bǔ)償和(或)恢復(fù)性策略的實(shí)施來促進(jìn)認(rèn)知功能的改善。通常需要最小化認(rèn)知需求(補(bǔ)償)的學(xué)習(xí)策略,或反復(fù)練習(xí)認(rèn)知技能,直到達(dá)到預(yù)先設(shè)計(jì)的表現(xiàn)水平[2]。認(rèn)知增強(qiáng)療法分為三類:認(rèn)知刺激,認(rèn)知訓(xùn)練,認(rèn)知康復(fù)。

1.1 認(rèn)知刺激 認(rèn)知刺激是讓病人參與日常任務(wù)的討論,以刺激其心理活動(dòng)的方法。常用技術(shù)是“現(xiàn)實(shí)定向”,采取的方式主要是讓病人參與到以現(xiàn)實(shí)為導(dǎo)向的談話中,刺激其思維活動(dòng),具體的主題包括使用錢幣、文字游戲或名人面孔等。該療法的要點(diǎn)是重復(fù)提示病人所使用主題的信息,以便在多個(gè)不同的信息片段之間產(chǎn)生連續(xù)性。

1.2 認(rèn)知訓(xùn)練 認(rèn)知訓(xùn)練基于神經(jīng)可塑性,通過訓(xùn)練提高認(rèn)知域或至少維持特定認(rèn)知域的表現(xiàn)。這種方法要求病人有足夠的認(rèn)知儲(chǔ)備,以適應(yīng)訓(xùn)練師或電腦程序設(shè)定的特定認(rèn)知域的訓(xùn)練任務(wù),從而改善受損認(rèn)知能力;或者通過學(xué)習(xí)鞏固相對(duì)完整的認(rèn)知域,以支持更多的受損認(rèn)知技能。認(rèn)知訓(xùn)練是目前最流行的療法之一,訓(xùn)練的目的在于讓參與者在一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行不同的練習(xí),如注意力、感知力、記憶力、思維力、認(rèn)知靈活性等領(lǐng)域,從而提升病人的認(rèn)知水平。

1.3 認(rèn)知康復(fù) 認(rèn)知康復(fù)是一種綜合性的認(rèn)知增強(qiáng)方案,是在一種康復(fù)環(huán)境中融入多種訓(xùn)練方法,包括認(rèn)知刺激、認(rèn)知訓(xùn)練和其他方法。這種方法是在生物-心理-社會(huì)模式下對(duì)癡呆病人的個(gè)性化治療,常常需要利用外部認(rèn)知康復(fù)工具的幫助,需要考慮所有神經(jīng)心理缺陷,包括行為及社會(huì)功能等,并根據(jù)不同病人的情況來評(píng)估認(rèn)知功能,設(shè)定目標(biāo)和實(shí)施訓(xùn)練,最終實(shí)現(xiàn)生活中的認(rèn)知功能康復(fù)。

2 認(rèn)知增強(qiáng)療法的原理

大腦的認(rèn)知功能會(huì)出現(xiàn)增齡性退化,部分腦區(qū)功能降低(如枕葉、頂葉),但其他區(qū)域會(huì)代償性增強(qiáng)(如內(nèi)側(cè)顳葉、前額葉、后循環(huán)網(wǎng)絡(luò))。在AD病人腦中,由于神經(jīng)元和突觸的缺失,認(rèn)知功能變化更為突出,腦區(qū)功能降低更為明顯,但代償不足,不能維持正常生活能力[3]。功能影像學(xué)研究表明,認(rèn)知訓(xùn)練可以讓腦區(qū)功能不平衡趨于正?；?改善AD病人的認(rèn)知功能。認(rèn)知增強(qiáng)療法的原理主要是突觸可塑性保存,在認(rèn)知增強(qiáng)療法的過程中,大腦功能可以在分子、細(xì)胞和突觸水平上得到改善,使灰質(zhì)軸突芽生,樹突分支、突觸形成,白質(zhì)髓鞘化、纖維組織改變、星形膠質(zhì)細(xì)胞改變、血管生成,促進(jìn)突觸可塑性形成,從而改善認(rèn)知功能。

在一項(xiàng)由認(rèn)知康復(fù)和放松療法組成的單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,實(shí)施認(rèn)知康復(fù)組在形成視覺聯(lián)想編碼和學(xué)習(xí)的部分區(qū)域(右側(cè)梭狀面區(qū)、右側(cè)海馬旁皮質(zhì)、右側(cè)顳頂葉交界處、右側(cè)內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì))活動(dòng)較為強(qiáng)烈。而在對(duì)照組中,隨著時(shí)間的推移,上述區(qū)域的劇烈活動(dòng)有所減少[4]。上述區(qū)域試驗(yàn)表明,接受認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以刺激認(rèn)知、感覺和精神運(yùn)動(dòng),從而促進(jìn)大腦的可塑性。

3 認(rèn)知增強(qiáng)療法在AD中的研究

國外學(xué)者對(duì)各種認(rèn)知增強(qiáng)療法進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)輕中度AD病人是最有潛力的一種療法,且聯(lián)合藥物治療可讓病人功能獲益維持最大化。

3.1 認(rèn)知刺激 早先的研究顯示,認(rèn)知刺激能夠減緩老年人認(rèn)知損害的遞減速度,而且對(duì)輕度認(rèn)知障礙病人的聯(lián)想記憶修復(fù)是有效的。也有研究顯示,該方法對(duì)輕中度AD病人的認(rèn)知功能、情緒、生活質(zhì)量和幸福感具有提升效果[5-6]。最近一項(xiàng)在社區(qū)進(jìn)行的研究顯示,為期14周、每周1次的認(rèn)知刺激治療對(duì)輕中度癡呆病人認(rèn)知能力及其家庭的生活質(zhì)量有積極的影響,推薦在診斷輕中度癡呆后應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行認(rèn)知刺激治療[7]。

3.2 認(rèn)知訓(xùn)練 認(rèn)知訓(xùn)練單獨(dú)或聯(lián)合其他干預(yù)方法可改善AD病人某些認(rèn)知域,對(duì)于健康老年人,認(rèn)知訓(xùn)練的療效因認(rèn)知領(lǐng)域而異,主要取決于干預(yù)設(shè)計(jì)選擇[8]。在Kallio等[9]的綜述中,強(qiáng)度更大的認(rèn)知訓(xùn)練似乎可帶來更明顯的認(rèn)知益處。例如,每天在家或在學(xué)習(xí)中心進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練,持續(xù)2～6個(gè)月,對(duì)總體認(rèn)知、情景記憶和執(zhí)行或語言功能均能產(chǎn)生積極影響。在最近的一項(xiàng)試驗(yàn)中,與活動(dòng)對(duì)照組相比,1個(gè)月密集認(rèn)知訓(xùn)練組在整體認(rèn)知和工作記憶、執(zhí)行力和視覺空間功能測(cè)試中得分更高。而在干預(yù)少于24次的情況下,認(rèn)知能力的變化非常有限。

隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展,計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練(CCT)作為一種安全、相對(duì)廉價(jià)和可擴(kuò)展的干預(yù)手段,已經(jīng)引起了相當(dāng)大的關(guān)注,其目的是維持老年人的認(rèn)知能力。大量研究證實(shí),CCT,包括模擬航海和虛擬駕車,均能更好地提升老年人的情景記憶、工作記憶、處理速度和視覺空間能力,相關(guān)論文發(fā)表在包括國際權(quán)威期刊《自然》和《科學(xué)》上,讓CCT成為緩解認(rèn)知衰退的研究熱點(diǎn)[10-11]。Hill等[12]根據(jù)17項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果,得出結(jié)論:CCT是一種能夠提高輕度認(rèn)知障礙病人認(rèn)知能力的可行性干預(yù)措施,其對(duì)整體認(rèn)知、記憶、工作記憶和注意力均有效。最近一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),基于計(jì)算機(jī)的認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能和焦慮有中等度療效,對(duì)抑郁有少許效果,但對(duì)生活能力沒有影響;此外,CCT優(yōu)于傳統(tǒng)訓(xùn)練[13]。另一項(xiàng)分析發(fā)現(xiàn),CCT可明顯提升老年人的言語及非言語記憶、工作記憶、處理速度和視覺空間能力,原因是老年人的腦功能也存在神經(jīng)可塑性,通過一定時(shí)間的訓(xùn)練可以緩解認(rèn)知功能衰退,并且在較短時(shí)間的多域訓(xùn)練可以改變腦結(jié)構(gòu)[14]。近年來,由于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality,VR)的發(fā)展,其固有的沉浸式交互特性所提供的獨(dú)特技術(shù)優(yōu)勢(shì),可以同時(shí)在多個(gè)感官水平上刺激病人,使得攜帶VR設(shè)備的病人在認(rèn)知訓(xùn)練中獲得更大的受益[15]。但是這些訓(xùn)練效應(yīng)需要更長時(shí)間的隨訪來證實(shí)其保留效應(yīng)。

3.3 認(rèn)知康復(fù) 最近一項(xiàng)小樣本研究比較了認(rèn)知康復(fù)和認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)AD病人療效的差別,發(fā)現(xiàn)認(rèn)知康復(fù)組能更好地改善病人溝通技能和應(yīng)對(duì)機(jī)制,但是對(duì)日常生活能力影響十分有限。說明對(duì)AD病人采用認(rèn)知康復(fù)方案是可行的,分析日常生活能力沒有改善的原因可能是因?yàn)橹委煭h(huán)境和現(xiàn)實(shí)生活之間缺乏轉(zhuǎn)換,提示應(yīng)該在更加真實(shí)的環(huán)境(如家庭)中執(zhí)行認(rèn)知康復(fù),以達(dá)到改善日常生活能力的目的[16]。

澳大利亞研究團(tuán)隊(duì)對(duì)輕度認(rèn)知障礙和輕度AD病人開展了居家面對(duì)面?zhèn)€性化認(rèn)知康復(fù)研究,制定個(gè)性化的目標(biāo),在為期4周的認(rèn)知康復(fù)后,發(fā)現(xiàn)認(rèn)知康復(fù)組較對(duì)照組有更好的目標(biāo)績效和滿意度,認(rèn)為認(rèn)知康復(fù)有效地改善了輕度認(rèn)知障礙和早期癡呆病人的目標(biāo)執(zhí)行能力和滿意程度[17]。

2019年一項(xiàng)在比利時(shí)的1年隨訪研究中,認(rèn)知康復(fù)的方案是每周1次,持續(xù)3個(gè)月,居家執(zhí)行,以后每月隨訪1次,持續(xù)9個(gè)月。由經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師執(zhí)行康復(fù)技術(shù),并針對(duì)病人做適應(yīng)性調(diào)整。在干預(yù)后以及6個(gè)月和1年隨訪時(shí),發(fā)現(xiàn)病人的獨(dú)立性提高、照料者負(fù)擔(dān)降低,且病人認(rèn)知功能僅有輕度降低。提示輕度AD病人采用認(rèn)知康復(fù)技術(shù)可獲益[17]。

4 認(rèn)知增強(qiáng)療法在AD中的執(zhí)行

認(rèn)知增強(qiáng)療法可在一定程度上減緩認(rèn)知功能的衰退,因此,有效執(zhí)行康復(fù)策略可以提高病人的生活質(zhì)量,減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。為了提高AD病人認(rèn)知康復(fù)的效能,在實(shí)施過程中不僅需涉及病人的訓(xùn)練,還應(yīng)對(duì)病人親屬及照料者進(jìn)行指導(dǎo),可采用以下手段改善效果,包括認(rèn)知活力訓(xùn)練、補(bǔ)償認(rèn)知訓(xùn)練、動(dòng)機(jī)性訪談、無誤差學(xué)習(xí)。

4.1 認(rèn)知活力訓(xùn)練 認(rèn)知活力訓(xùn)練的主要目的是增加治療強(qiáng)度,從而使病人及其照料者積極配合參與治療。作為認(rèn)知干預(yù)的一種手段,其不僅可以通過認(rèn)知訓(xùn)練改善認(rèn)知,還可以增強(qiáng)對(duì)治療的理解。該手段是嚴(yán)格基于神經(jīng)科學(xué)的軟件,主要針對(duì)失去日常生活控制能力的AD病人和新近被診斷為AD的病人及其照顧者,通過每周的針對(duì)性治療,加強(qiáng)照顧者的積極性并提供AD病人所需要的激勵(lì)環(huán)境,使病人與照顧者均了解培訓(xùn)任務(wù)的價(jià)值。這項(xiàng)訓(xùn)練還有助于提升病人后續(xù)康復(fù)治療的信念。

4.2 補(bǔ)償性認(rèn)知訓(xùn)練 補(bǔ)償性認(rèn)知訓(xùn)練是一種為增強(qiáng)動(dòng)機(jī)而特別設(shè)計(jì)的訓(xùn)練方法。通過訓(xùn)練來補(bǔ)充認(rèn)知策略以達(dá)到改善認(rèn)知功能的目的,該訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)在注意力、記憶、學(xué)習(xí)和執(zhí)行方面的訓(xùn)練。適用于所有AD人群。這種做法可以讓病人的治療方案個(gè)性化。即使是在沒有廣泛訓(xùn)練和實(shí)踐的情況下,對(duì)補(bǔ)償策略進(jìn)行簡單的治療,也會(huì)對(duì)病人的認(rèn)知功能產(chǎn)生積極影響。

4.3 動(dòng)機(jī)性訪談 動(dòng)機(jī)性訪談為另一種增加治療依從性的方法,是一個(gè)以人為本的引導(dǎo)、協(xié)作方式。動(dòng)機(jī)性訪談主要包括2個(gè)階段:建立改變的動(dòng)力,以及加強(qiáng)對(duì)改變的承諾。第一階段可采用的策略包括:提出開放式問題并仔細(xì)傾聽,然后提供關(guān)于問題區(qū)域的個(gè)人反饋,使用決策平衡活動(dòng)來引出改變的利弊,引導(dǎo)出有利于改變的病人敘述并立即總結(jié)討論的內(nèi)容。第二階段可采用的策略包括:認(rèn)識(shí)到病人對(duì)變化的準(zhǔn)備,確保對(duì)特定變化的承諾。最終通過合作制定計(jì)劃來激活病人對(duì)改變的準(zhǔn)備。

4.4 無誤差學(xué)習(xí) 無誤差學(xué)習(xí)是一種被特別設(shè)計(jì)的訓(xùn)練項(xiàng)目,具體以減少或消除學(xué)習(xí)錯(cuò)誤的方式教授病人技能或內(nèi)容。通過減少或消除學(xué)習(xí)錯(cuò)誤,從而建立強(qiáng)大的聯(lián)想連接。無誤差學(xué)習(xí)作為教授日常生活能力的方法和記憶訓(xùn)練,現(xiàn)已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于AD病人。無誤差學(xué)習(xí)與認(rèn)知訓(xùn)練形成了直觀的對(duì)比,該措施的特點(diǎn)是讓任務(wù)難度不斷增加,直到病人開始犯錯(cuò)誤。有研究顯示,無誤差學(xué)習(xí)可能對(duì)同時(shí)患有嚴(yán)重焦慮或嚴(yán)重認(rèn)知障礙的病人有更好幫助[18]。

但是,對(duì)AD病人而言,認(rèn)知康復(fù)的執(zhí)行存在許多神經(jīng)心理學(xué)的障礙[19]。最主要的障礙來自認(rèn)知功能漸進(jìn)性退化,導(dǎo)致在認(rèn)知康復(fù)過程中獲益不斷減少。AD導(dǎo)致的認(rèn)知缺陷使其難以回憶認(rèn)知康復(fù)的指令、了解治療的效用或價(jià)值、保留新策略并將認(rèn)知收益轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)世界的能力。隨著病情的發(fā)展,認(rèn)知功能的進(jìn)一步減退會(huì)使復(fù)雜治療方案的效果降低。例如,與早期病人相比,晚期AD病人從針對(duì)特定認(rèn)知領(lǐng)域的認(rèn)知康復(fù)中獲得的益處可能更少。相比之下,支持日常活動(dòng)表現(xiàn)的認(rèn)知刺激和干預(yù)策略可能會(huì)在疾病的后期為病人提供更多的益處。此外,抑郁癥、缺乏洞察力、拒絕承認(rèn)疾病、絕望、失敗主義信念等多種因素也會(huì)阻礙其執(zhí)行。

5 總結(jié)

認(rèn)知增強(qiáng)療法作為AD的非藥物干預(yù)手段,對(duì)延緩病程起到積極作用,但是其療效依賴于執(zhí)行強(qiáng)度、頻率、方案、病人的積極性、家庭和護(hù)理支持系統(tǒng)等,需要更多大樣本研究以規(guī)范其執(zhí)行方式。