天津市第五中心醫(yī)院（300450）張景軍 劉明勇

目前認為大多數(shù)小腎癌（直徑≤4cm）分化良好，生長緩慢，預后良好，生物學表現(xiàn)為惰性腫瘤。但是小腎癌具有明顯異質(zhì)性，少數(shù)術后可出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移等情況[1]，早期識別高危進展性小腎癌對于治療有重要意義。回顧性分析2005年4月～2017年5月收治的31例術后復發(fā)或進展轉(zhuǎn)移小腎癌的臨床和病理資料，討論其組織學特點和與臨床預后的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組31例，男25例，女6例，年齡27～78歲，平均（60.3±6.1）歲。腫瘤直徑2.5～4cm，平均（3.5±0.6）cm，其中21例行保留腎單位的手術，10例行根治性腎切除。術后隨訪14～110個月，平均（60.3±7.1）個月，術后每3～6個月復查腹部CT和胸片。術后局部復發(fā)、侵犯腰大肌或者腔靜脈7例，肺轉(zhuǎn)移12例，肝臟轉(zhuǎn)移3例，腎周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，腦轉(zhuǎn)移2例，腦轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移2例，多發(fā)轉(zhuǎn)移1例。局部復發(fā)者7例中5例采用手術切除，2例無法切除者采用靶向藥物治療。24例術后遠處轉(zhuǎn)移者中14例采用分子靶向藥物治療，5例姑息性對癥治療，5例行免疫治療。

1.2 方法 31例術后進展或轉(zhuǎn)移性小腎癌的病理資料包括組織學類型、Fuhrman分級、脈管瘤栓、周圍組織侵犯等，而腫瘤遠處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷依據(jù)典型的影像學檢查或者轉(zhuǎn)移灶切除病理報告。組織學診斷及分類參照WHO 2004版腎臟腫瘤分類。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率(%)表示，計量資料用均數(shù)±標準差表示，相關分析應用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

原發(fā)腫瘤病理診斷為腎透明細胞癌23例，乳頭狀癌2例，混合細胞型2例，惡性橫紋肌樣瘤1例，肉瘤樣癌2例，未分類腎癌1例。透明細胞癌中FuhrmanⅡ級10例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例。多因素Logistic回歸分析顯示小腎癌術后進展轉(zhuǎn)移與高Fuhrman分級、周圍組織侵犯和腫瘤脈管內(nèi)瘤栓有關，而與腫瘤壞死、組織學類型、手術方式無關。

3 討論

目前研究發(fā)現(xiàn)大部分小腎癌生物學行為良好，僅有20%～25%的小腎癌具有潛在的侵襲性[1][2]，可出現(xiàn)周圍組織器官侵犯甚至早期發(fā)生淋巴和遠處轉(zhuǎn)移。此外，有研究認為小腎癌轉(zhuǎn)移的風險與腫瘤直徑成正相關，一組177例術前診斷為T1a期小腎癌中8例(5%)出現(xiàn)淋巴或遠處轉(zhuǎn)移，其中腫瘤分期、淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移與高級別腫瘤和腫瘤直徑呈正相關[3]。隨著腫瘤直徑增加，其轉(zhuǎn)移率和死亡率明顯升高，直徑≤1cm腎癌轉(zhuǎn)移率為1.4%，1.1～2cm為2.5%，2.1～3cm為4.7%，3.1～4cm為7.4%，5年腫瘤特異性死亡率分別為3.5%，3.8%，4.1%和5.3%[4]。腫瘤轉(zhuǎn)移與直徑明顯相關，腎切除后腫瘤直徑與同時性及異時性轉(zhuǎn)移有關。進一步研究發(fā)現(xiàn)，直徑＞3cm的小腎癌是腫瘤發(fā)生進展和轉(zhuǎn)移風險的高危因素，而3cm以下腫瘤轉(zhuǎn)移風險較低，可以忽略不計[5][6]。本組術后發(fā)生轉(zhuǎn)移者平均直徑3.5cm，與文獻報道相似。

小腎癌存在術前分期偏低的風險，影像學檢查直徑≤4cm的腫瘤往往臨床分期診斷為cT1a，但腫瘤可侵犯腎周或腎竇脂肪而導致術后病理分期上升為pT3a。術前影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯腎實質(zhì)之外的脂肪組織，CT發(fā)現(xiàn)腎周脂肪侵犯敏感性僅為32%[11]。腎周脂肪侵犯與預后的關系目前仍有爭議，Yoo等回顧性分析783例pT1～2期和77例pT3a期病人的臨床資料，隨訪56個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、腫瘤大小和Fuhrman分級為無疾病生存和腫瘤特異性生存的獨立預測因子，腎周脂肪侵犯是無疾病生存而非腫瘤特異性生存的預后因子[7]。有研究認為，腎周脂肪侵犯術后更容易局部復發(fā)，應密切隨訪[8]。廣泛切除腎臟周圍尤其是腫瘤周圍的脂肪能降低局部復發(fā)率，所有提倡保留腎單位手術時盡量切除腫瘤表面的脂肪組織[9]。本組有4例術前診斷為T1a，術后病理報告T3a，術后2例出現(xiàn)局部復發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以腎周脂肪侵犯是局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移的高危因素之一。

淋巴血管侵犯通常被認為是腫瘤預后不良的標志，隨著腫瘤直徑的增加微血管侵犯概率增加。T1a期病人中腫瘤直徑超過3cm可表現(xiàn)出侵襲性，可能與微血管侵犯有關，需要長期隨訪[10]。一組165例直徑≤3 cm腎癌病例中20例伴有微血管侵犯，10例(6.06%)發(fā)生轉(zhuǎn)移，多因素分析顯示微血管侵犯為轉(zhuǎn)移的獨立的危險因素[11]。另外一組293例小腎癌臨床病理多因素分析顯示，F(xiàn)uhrman分級，淋巴血管侵犯，腫瘤壞死和生長方式(膨脹性或浸潤性)與預后不良有關，尤其是Fuhrman高級別（III和IV級）發(fā)生轉(zhuǎn)移風險比低級別（I和II級）高4倍，而透明細胞癌更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移[12]。另外一組451例小腎癌分析結(jié)果顯示腫瘤直徑≥3cm，C反應蛋白水平＞0.4 mg/dL，肉瘤樣成分比例，F(xiàn)uhrman III級和微血管侵犯為腫瘤轉(zhuǎn)移的獨立預測因子，需要密切隨訪[13]。保留腎單位手術后與腫瘤轉(zhuǎn)移相關的風險因素包括肉瘤樣分化、肉眼觀察到組織壞死等[14]。本組2例肉瘤樣癌根治術后均2年內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，而且均對化療和分子靶向治療不敏感。

總之，大部分小腎癌屬于高分化、低惡性、生物學行為良好的腫瘤，但少數(shù)具有侵襲性生長特點甚至早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，需要密切臨床隨訪。