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卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)卒中發(fā)病率約為280/10萬(wàn)［1］。卒中首次發(fā)病患者普遍對(duì)疾病接受程度較低，對(duì)康復(fù)缺乏信心，且常遺留后遺癥［2-3］，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。因此，提高卒中患者生活質(zhì)量是臨床醫(yī)生面臨的重要難題。卒中后疲勞（post stroke fatigue，PSF）是影響卒中患者生活質(zhì)量的主要因素之一，指卒中后出現(xiàn)持續(xù)性、病理性疲勞狀態(tài)，其主要臨床表現(xiàn)為早期疲憊、厭倦、能量缺乏及患者不愿意進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)［4-5］，且通過(guò)休息不能改善［6］，大多數(shù)患者疲勞癥狀始于卒中急性期。既往研究報(bào)道，50%的卒中患者認(rèn)為PSF是其最嚴(yán)重的后遺癥之一［7-8］，39%～72%的卒中幸存者會(huì)受到疲勞對(duì)其日常生活的持久影響［9］。PSF可影響患者認(rèn)知和/或生理功能，給患者再次工作、日?；顒?dòng)、生活質(zhì)量及康復(fù)訓(xùn)練造成障礙，此外還會(huì)延緩神經(jīng)、軀體功能恢復(fù)，進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量及回歸社會(huì)、重新工作的能力。因此，有效管理PSF成為臨床醫(yī)務(wù)工作人員亟待解決的問(wèn)題。筆者通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，綜述了PSF危險(xiǎn)因素及其癥狀管理方案的研究進(jìn)展，旨在為PSF的治療提供參考。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 人口學(xué)因素

1.1.1 性別 目前，性別是否是PSF的危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議。李文輝［10］研究表明，女性卒中患者較男性卒中患者更易感到疲勞，與MEAD等［11］、SUH等［12］研究結(jié)果相一致，分析其原因可能與女性基礎(chǔ)精力及耐受力較男性低有關(guān)；但SNAPHAAN等［13］研究表明，男性卒中患者較女性卒中患者更易感到疲勞。

1.1.2 年齡 MUTAI等［14］研究表明，年齡小是PSF的危險(xiǎn)因素，分析其原因可能如下：與老年人相比，青中年卒中患者缺乏照料及不能按時(shí)隨訪，且需盡快回歸社會(huì)，因此疲勞帶給他們的不良影響更大。相反，也有學(xué)者認(rèn)為老年是PSF的危險(xiǎn)因素［15］。因此，年齡對(duì)PSF的影響尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.2 疾病相關(guān)因素

1.2.1 卒中病變部位 NAESS等［16］研究結(jié)果顯示，基底核梗死患者PSF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，分析其原因可能為基底核與人類執(zhí)行力和注意力相關(guān)。但高星樂(lè)等［17］研究結(jié)果顯示，基底核梗死與疲勞癥狀發(fā)生無(wú)關(guān)。且近年來(lái)也有研究表明，卒中部位與PSF發(fā)生無(wú)關(guān)［8，18］。因此，卒中病變部位與PSF的關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.2.2 卒中前疲勞 卒中前疲勞指患者發(fā)病前至少持續(xù)3個(gè)月的疲勞感受。既往多項(xiàng)研究表明，卒中前疲勞是PSF的重要預(yù)測(cè)因素之一［14，19-21］，但其主要研究對(duì)象為卒中急性期患者，因此卒中前疲勞與卒中恢復(fù)期疲勞癥狀的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。

1.2.3 抑郁和焦慮 抑郁和焦慮是卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。NAESS等［16］研究結(jié)果顯示，抑郁是PSF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其原因可能為抑郁和疲勞擁有共同通路——額葉皮質(zhì)通路，共同通路損傷導(dǎo)致抑郁和疲勞共存。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，雖然抑郁和疲勞在癥狀、自主感受上存在一定重疊，但疲勞和抑郁并不完全同步，疲勞可以獨(dú)立于抑郁單獨(dú)存在［22］。

1.2.4 其他 有研究表明，高血壓、糖尿病、偏頭痛、冠心病等慢性病與PSF發(fā)生相關(guān)［23］。目前，有關(guān)生化指標(biāo)和PSF關(guān)系的研究報(bào)道較少。吳丹等［23］研究結(jié)果顯示，改良Rankin量表評(píng)分、血糖、同型半胱氨酸水平與卒中患者疲勞嚴(yán)重程度量表（FSS）評(píng)分呈正相關(guān)，尿酸與卒中患者FSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，而血脂指標(biāo)、纖維蛋白原與FSS評(píng)分無(wú)直線相關(guān)關(guān)系。HUIJTS等［24］研究表明，維生素B12缺乏會(huì)增加腦梗死患者PSF發(fā)生率?；A(chǔ)研究結(jié)果顯示，疲勞與顱腦損傷、大腦萎縮、大腦白質(zhì)病變及外周血腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）水平升高有關(guān)［25-26］。

2 癥狀管理方案

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，卒中患者生存率大幅度提高，但其遺留的后遺癥給患者及其家庭帶來(lái)極大的困擾。因此，癥狀管理在卒中患者治療過(guò)程中顯得尤為重要。癥狀管理是由美國(guó)加利福尼亞州圣弗朗西斯科大學(xué)（University of California at San Francisco school，UCSF）創(chuàng)建的癥狀管理模型（symptom management model，SMM）發(fā)展而來(lái)，其核心概念包括癥狀體驗(yàn)、管理方案及管理結(jié)果［27］。目前，癥狀管理在PSF患者中的應(yīng)用較少，常見(jiàn)的癥狀管理方案包括藥物治療、認(rèn)知行為管理、物理療法、康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、中醫(yī)療法及營(yíng)養(yǎng)管理。

2.1 藥物治療 近年來(lái)，PSF的藥物治療主要以經(jīng)驗(yàn)性用藥為主。早期有研究表明，抗抑郁藥、改善睡眠藥可以緩解卒中患者疲勞癥狀［28］；但之后有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，精神類興奮藥、抗抑郁藥對(duì)PSF患者疲勞體驗(yàn)無(wú)緩解作用［29］，特別是中老年患者，因合并循環(huán)、消化等多系統(tǒng)疾病，藥物治療同時(shí)必須考慮合并癥，因此較難確定PSF患者藥物治療效果。

2.2 認(rèn)知行為管理 認(rèn)知行為管理指通過(guò)外界刺激患者視、聽(tīng)、觸覺(jué)，增強(qiáng)患者知覺(jué)輸入并促使其做出反應(yīng)。既往研究表明，認(rèn)知行為管理能有效提高患者理解能力、糾正患者混亂思維、調(diào)節(jié)患者不良情緒，促其清楚認(rèn)識(shí)自身疾病及周圍環(huán)境，進(jìn)而提高患者治療依從性［24］。WU等［25］研究表明，認(rèn)知行為管理有助于提高卒中患者認(rèn)知能力、減輕認(rèn)知障礙程度、降低疲勞指數(shù)。ZEDLITZ等［30］研究將84例卒中發(fā)病后4個(gè)月患者隨機(jī)分為空白組、認(rèn)知訓(xùn)練組、認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合分級(jí)運(yùn)動(dòng)組，結(jié)果顯示，干預(yù)12周后認(rèn)知訓(xùn)練組和認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合分級(jí)運(yùn)動(dòng)組患者疲勞癥狀改善效果優(yōu)于空白組，認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合分級(jí)運(yùn)動(dòng)組患者疲勞癥狀改善效果優(yōu)于認(rèn)知訓(xùn)練組，提示認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合分級(jí)運(yùn)動(dòng)能有效改善卒中患者疲勞癥狀。

2.3 物理療法 劉振宇等［31］研究表明，下肢負(fù)壓-常壓恢復(fù)艙可通過(guò)增加下肢血流量、提高機(jī)體乳酸排除率而改變下肢體液容積、相關(guān)微循環(huán)環(huán)境，進(jìn)而達(dá)到快速改善患者疲勞狀態(tài)等目的。此外，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）也具有延緩疲勞發(fā)生、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力等作用［32］。高壓氧治療指通過(guò)對(duì)患者所處環(huán)境空間進(jìn)行加壓（超過(guò)常壓），使患者呼吸純氧或高濃度氧，以達(dá)到治療目的，其治療原理主要為壓力作用、抗菌作用、血管收縮作用、清除作用及增加機(jī)體或組織氧含量。張立波等［33］研究表明，高壓氧治療可通過(guò)增加葡萄糖消耗、抑制無(wú)氧酵解而減少乳酸生成，繼而減輕自由基對(duì)機(jī)體的損傷，達(dá)到減輕患者疲勞感等目的。但高壓氧治療PSF的具體機(jī)制及最佳治療時(shí)間尚需進(jìn)一步研究探討。

2.4 康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 既往研究表明，PSF會(huì)減慢患者肢體功能恢復(fù)速度，而肢體功能變差反過(guò)來(lái)又會(huì)增加患者疲勞感，形成惡性循環(huán)［34-36］。因此，適當(dāng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅可以改善PSF患者肢體功能，還可以減輕患者疲勞癥狀。梁漢周等［37］選取96例PSF患者給予針對(duì)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，針對(duì)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后患者生活質(zhì)量、活動(dòng)能力評(píng)分均較治療前明顯提高。

2.5 中醫(yī)療法及營(yíng)養(yǎng)管理 中醫(yī)學(xué)理論雖未明確提出PSF的概念，但根據(jù)中風(fēng)發(fā)病機(jī)制可以認(rèn)為PSF的病機(jī)可能為臟氣、正氣日損，繼而使肝疏泄失常、氣血和氣機(jī)阻滯不暢，精氣血消耗致多臟器受累，加之患者自身角色遷移，多有不良情緒。目前，中醫(yī)療法主要針對(duì)疲勞癥狀進(jìn)行整體治療，常用療法包括補(bǔ)陽(yáng)還五湯、烏靈膠囊、腹針療法、艾灸足三里等，其作用機(jī)制可能與中藥提取液提高機(jī)體乳酸脫氫酶活性及血紅蛋白含量、腹針降低血清致炎因子水平、艾灸足三里整體調(diào)養(yǎng)元?dú)夂蜌庋匝a(bǔ)益脾腎有關(guān)［38-40］。此外，還有研究結(jié)果顯示，維生素B2、維生素B1、維生素C可加快機(jī)體代謝產(chǎn)物的排出［41］，維生素B12可以減輕患者疲勞感［42］，因此食用富含維生素B2、維生素B1、維生素C、維生素B12的食物對(duì)PSF患者疲勞癥狀具有一定緩解作用。

3 小結(jié)

PSF是卒中的常見(jiàn)臨床癥狀，多發(fā)生于卒中急性期，其不僅導(dǎo)致患者預(yù)后不良，還對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生長(zhǎng)期負(fù)面影響。目前，PSF的病理機(jī)制尚未十分明確，而采取個(gè)體化、多學(xué)科的管理方案對(duì)改善PSF患者生活質(zhì)量、提高患者康復(fù)效果具有重要意義。PSF患者治療仍處于探索階段，藥物治療效果未明確；非藥物治療效果缺乏足夠臨床隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)支持，但認(rèn)知行為管理、物理療法、康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能在一定程度上緩解疲勞癥狀，以整體調(diào)節(jié)為主要指導(dǎo)理念的中醫(yī)療法可能具有更廣闊的發(fā)展前景，而營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)PSF的治療具有一定輔助作用。此外，臨床醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PSF的重視程度，不能僅限于PSF的治療，還應(yīng)進(jìn)一步探索PSF的預(yù)防策略，以有效減少PSF的發(fā)生。