徐嵐

[摘要] 目的 研究醫(yī)院病案質(zhì)量與統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性，分析原因并制定適宜的干預(yù)措施。方法 樣本數(shù)據(jù)自該院病案室中隨機(jī)抽取，獲取時(shí)間段選擇2017年1月—2019年1月，從中選擇178例，隨機(jī)分為兩組（對(duì)照組、觀察組），每組89例，對(duì)照組仍按照常規(guī)管理模式實(shí)施管理，觀察組在分析醫(yī)院病案質(zhì)量與統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性相關(guān)信息后，制定適宜的改進(jìn)措施，對(duì)病案管理進(jìn)行規(guī)范，對(duì)比指標(biāo)：病案管理質(zhì)量、科室滿意率。結(jié)果 不良事件對(duì)比，觀察組發(fā)生率更低，滿意度對(duì)比，觀察組評(píng)分更高（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)病案管理的質(zhì)量和統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題，進(jìn)而制定適宜的管理措施，對(duì)病案管理的規(guī)范性進(jìn)行提升，可綜合提升醫(yī)院病案管理的質(zhì)量，保證病案管理的規(guī)范性，提升統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 不良事件報(bào)告系統(tǒng);病案室護(hù)理管理;應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（b）-0056-03

Correlation Analysis between Hospital Medical Record Quality and Statistical Information Accuracy

XU Lan

Department of Medical Records， People's Hospital of Lishui District， Nanjing， Jiangsu Province， 211200 China

[Abstract] Objective To study the accuracy of hospital medical records and statistical information， analyze the causes and formulate appropriate interventions. Methods Sample data were randomly selected from the hospital's case room. The time period was selected from January 2017 to January 2019. 178 cases were selected and randomly divided into 2 groups（control group， observation group）， each group hod 89 cases; control group still implemented according to the conventional management mode. After analyzing the information about the quality of hospital medical records and the accuracy of statistical information， the observation group formulated appropriate improvement measures to standardize the management of medical records， and compares the indicators： the quality of medical records management and the satisfaction rate of departments. Results In the comparison of adverse events， the incidence of the observation group was lower， the satisfaction was compared， and the score of the observation group was higher（P<0.05）. Conclusion Analyze the quality of medical records management and the influencing factors of statistical information accuracy， find out the problems， and then formulate appropriate management measures to improve the standardization of medical record management， comprehensively improve the quality of hospital medical record management， and ensure medical records. The normative nature of management improves the accuracy of statistical information.

[Key words] Adverse event reporting system; Case care management; Application effect

隨著醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)壓力的不斷增加，對(duì)于信息的要求不斷增加，病案作為臨床患者的基本資料，是進(jìn)行原始數(shù)據(jù)收集、整理、加工和錄入的工作，對(duì)患者的相應(yīng)檢查和診斷進(jìn)行管理，并對(duì)就診的全過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)記錄，因此病案管理中信息準(zhǔn)確完整非常重要，醫(yī)院需要對(duì)病案進(jìn)行更加規(guī)范化的管理，建立檔案系統(tǒng)。但是實(shí)際工作過(guò)程中醫(yī)院病案質(zhì)量與統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性存在一些問(wèn)題，質(zhì)量方面存在一些問(wèn)題，造成信息的準(zhǔn)確性出現(xiàn)一些問(wèn)題，因此需要對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行提升，保證信息準(zhǔn)確性，選取2017年1月—2019年1月病案室的178例病案進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

樣本數(shù)據(jù)自該院病案室中隨機(jī)抽取，從中選擇178例，隨機(jī)分為兩組（對(duì)照組、觀察組），每組89例，對(duì)照組男女比例為45：44，年齡位于21～84歲范圍內(nèi)，中位年齡（53.89±2.23）歲;觀察組男女比例為46：43，年齡22～85歲，平均年齡為（53.92±2.26）歲。對(duì)于實(shí)驗(yàn)的實(shí)施，醫(yī)院倫理委員會(huì)已經(jīng)進(jìn)行了審批。分析兩組患者一般數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 ?方法

對(duì)照組仍使用傳統(tǒng)的科室管理模式，獲取病案資料的過(guò)程中需檢查診斷的記錄，病案在到達(dá)病案室后管理人員對(duì)其進(jìn)行有序的整理和保管工作，按照排列次序整理、裝訂成冊(cè)，進(jìn)行編頁(yè)、編號(hào)、索引、修補(bǔ)，并在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)行錄入，按照住院號(hào)依次進(jìn)行存檔，進(jìn)行規(guī)范化的保管工作[2-3]。

觀察組在上述工作中基礎(chǔ)上對(duì)影響病案的因素進(jìn)行分析：①病案統(tǒng)計(jì)資料存在一些問(wèn)題，雖然醫(yī)院使用了電子病案，但是醫(yī)院有些科室仍采用手寫的方式，在病案書(shū)寫的過(guò)程中對(duì)患者的身份證記錄不詳細(xì)，整個(gè)病案的書(shū)寫規(guī)范性不足，用語(yǔ)不規(guī)范，首頁(yè)對(duì)于疾病的記錄也不詳細(xì)，對(duì)于治療結(jié)果方面，痊愈、無(wú)效等未進(jìn)行詳細(xì)的分析，診斷時(shí)間無(wú)實(shí)際作用，影響數(shù)據(jù)獲取的真實(shí)性，對(duì)于一些手術(shù)患者，中間的治療過(guò)程省略過(guò)多，對(duì)于發(fā)病原因填寫較為籠統(tǒng)，有些則使用病理診斷結(jié)果將臨床診斷進(jìn)行替代，造成提取數(shù)據(jù)的規(guī)范性不足。

②醫(yī)院在臨床各個(gè)科室設(shè)置了工作站，但是對(duì)于工作站的規(guī)章制度未進(jìn)行嚴(yán)格把控，一些患者在出院時(shí)手續(xù)不全，對(duì)于病歷信息的填寫不完整，有些未及時(shí)進(jìn)行打印，前期的準(zhǔn)備工作不到位，護(hù)理人員在患者退院時(shí)才將信息進(jìn)行整理，可能造成一些信息出現(xiàn)遺漏的情況，到最終審核的時(shí)候才能檢測(cè)出問(wèn)題，并進(jìn)行改正，浪費(fèi)較多的時(shí)間[1]。

③在進(jìn)行病案記錄的過(guò)程中，一些醫(yī)生會(huì)將患者出院時(shí)進(jìn)行診斷的標(biāo)準(zhǔn)和第一、第二診斷進(jìn)行對(duì)比，如發(fā)現(xiàn)不一致的情況，則對(duì)病案進(jìn)行修改，一些患者的病癥在初期未被診斷出，還有一些則是將主次診斷混淆，在進(jìn)行信息錄入的實(shí)施，將手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間混淆，造成診斷天數(shù)真實(shí)性降低，信息的準(zhǔn)確性不足。編碼人員依靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是病歷首頁(yè)的診斷名稱，未對(duì)病歷中的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)的閱讀，造成編碼的準(zhǔn)確性不足，無(wú)法進(jìn)行合理的區(qū)分，造成質(zhì)量受到影響[2]。

對(duì)于上述問(wèn)題，醫(yī)院提出了適宜的改進(jìn)措施，具體措施包括：①對(duì)病案進(jìn)行更加規(guī)范化的管理，盡量在醫(yī)院中普及電子檔案，實(shí)現(xiàn)信息化的管理，提升醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)、錄入以及整理的效率，并且為了確保信息的完整性，對(duì)于病理的保管，還是需要將電子病歷和紙質(zhì)病歷都留存的方式，便于后期翻閱的過(guò)程中獲取更加真實(shí)的數(shù)據(jù)，降低病案管理中漏填錯(cuò)填的內(nèi)容，確保信息的準(zhǔn)確性[3]。

②對(duì)工作人員的專業(yè)能力和素養(yǎng)進(jìn)行提升，可以通過(guò)對(duì)工作人員進(jìn)行知識(shí)普及的方式，幫助其掌握更加全面的計(jì)算機(jī)知識(shí)，同時(shí)對(duì)編碼人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，在進(jìn)行病案錄入的過(guò)程中醫(yī)生與編碼人員可進(jìn)行一定溝通，保證相互之間的溝通質(zhì)量。同時(shí)需要建立適宜的獎(jiǎng)懲機(jī)制，提升對(duì)工作的負(fù)責(zé)態(tài)度[4]。

③對(duì)病案管理流程進(jìn)行質(zhì)量控制，嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度對(duì)病案進(jìn)行管理，嚴(yán)格做好病歷的診斷工作，在患者出院時(shí)對(duì)于病歷進(jìn)行綜合填寫，信息進(jìn)行整理，及時(shí)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行審核，確定信息準(zhǔn)確，病歷完整有效，使整個(gè)管理更加高效[5]。

1.3 ?觀察指標(biāo)

①對(duì)不良事件進(jìn)行判斷，通過(guò)對(duì)病案檢查中資料不完整、病案缺頁(yè)、資料丟失發(fā)生率進(jìn)行判斷。②對(duì)滿意度進(jìn)行判斷，科室每月進(jìn)行科室考核，作為科室對(duì)于管理效率、管理技能、管理質(zhì)量的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)施前后進(jìn)行分?jǐn)?shù)對(duì)比，單項(xiàng)均為10分。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

該次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?不良事件

兩組不良事件對(duì)比，觀察組發(fā)生率更低（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?滿意度對(duì)比

兩組滿意度對(duì)比，觀察組評(píng)分更高（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 ?討論

病案質(zhì)量的控制是對(duì)醫(yī)院工作進(jìn)行規(guī)范的基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)病案管理質(zhì)量的控制，改善醫(yī)院目前病案管理較為混亂的現(xiàn)狀，提升醫(yī)院的整體管理質(zhì)。而對(duì)于統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性進(jìn)則是建立在病案規(guī)范化的基礎(chǔ)上。自上表中數(shù)據(jù)分析，對(duì)于不良事件觀察組發(fā)生率更低，而滿意度對(duì)比，觀察組評(píng)分更高（P<0.05）。分析原因：通過(guò)規(guī)范化的病案管理措施，對(duì)于一些病案管理中不規(guī)范的行為進(jìn)行綜合分析，并制定適宜的管理措施，可提升病案管理的質(zhì)量，各項(xiàng)措施實(shí)施可強(qiáng)化質(zhì)量控制意識(shí)，工作中重視對(duì)病歷首頁(yè)的填寫，將質(zhì)量控制在病案管理的各個(gè)方面體現(xiàn)出來(lái)，把握事前控制原則，將監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行貫徹，管理的過(guò)程中與獎(jiǎng)金、職稱等聯(lián)系，并進(jìn)行年終的評(píng)比工作，制定適宜的病案監(jiān)督機(jī)制，提升病案管理質(zhì)量，保證病案管理的規(guī)范性[6];在進(jìn)行病案規(guī)范性的同時(shí)，需要提升統(tǒng)計(jì)人員的綜合素質(zhì)，對(duì)信息統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)、計(jì)算機(jī)操作能力等進(jìn)行提升，掌握數(shù)據(jù)庫(kù)的使用方法，面對(duì)信息化的發(fā)展，積極引進(jìn)一些先進(jìn)的管理設(shè)備，將信息進(jìn)行收集和整理，掌握一些數(shù)字化處理方法，及時(shí)對(duì)醫(yī)院的信息進(jìn)反饋，不斷提升數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的質(zhì)量[7-8]。

綜上所述，對(duì)病案管理的質(zhì)量和統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題，進(jìn)而制定適宜的管理措施，對(duì)病案管理的規(guī)范性進(jìn)行提升，可綜合提升醫(yī)院病案管理的質(zhì)量，保證病案管理的規(guī)范性，提升統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2019-09-13）