何寧

[摘要]目的 探究惡性腫瘤住院患者合并銅綠假單胞菌感染的耐藥性，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗生素。方法 隨機(jī)選取2015年1月～2018年12月在鞍山市腫瘤醫(yī)院住院的惡性腫瘤合并銅綠假單胞菌感染300例患者作為研究對(duì)象，分別提取少量痰液、胸水、腹水、尿液及感染的分泌物作為標(biāo)本，應(yīng)用梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物生化鑒定儀進(jìn)行分析（藥敏試驗(yàn)采用新一代的VITEK試驗(yàn)卡），統(tǒng)計(jì)標(biāo)本中銅綠假單胞菌的分布、革蘭陰性桿菌的種類(lèi)以及銅綠假單胞菌對(duì)14種抗生素的耐藥性。結(jié)果 銅綠假單胞菌在痰液中分布最多，占比59.8%;標(biāo)本中革蘭陰性桿菌包含克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、沙門(mén)菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等多種菌屬;銅綠假單胞菌感染抗菌藥物的耐藥性基本上在逐年遞增，耐藥性按抗生素種類(lèi)以第三代頭孢菌素為最低，其中2018年抗菌藥物的耐藥性由高到低依次為：阿奇霉素為90.0%、阿洛西林為33.2%、慶大霉素為32.6%、哌拉西林為30.8%、氨曲南為30.1%、亞胺培南為29.5%、加替沙星為27.1%、頭孢哌酮為26.1%、左氧氟沙星為25.8%、頭孢吡肟為24.2%、環(huán)丙沙星22.5%、頭孢唑肟22.0%、妥布霉素為19.9%、頭孢他啶為19.0%，耐藥性越低，臨床效果越優(yōu)。結(jié)論 惡性腫瘤合并銅綠假單胞菌感染的住院患者對(duì)抗生素已經(jīng)發(fā)生明顯的耐藥性，且逐年升高，臨床醫(yī)師應(yīng)合理選擇抗生素，制定合理的用藥方案，提高治療的有效性。

[關(guān)鍵詞]惡性腫瘤;銅綠假單胞菌感染;耐藥性;合理用藥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R581.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（c）-0185-04

Drug resistance analysis of malignant tumor inpatients complicated with Pseudomonas aeruginosa infection in a hospital from 2015 to 2018

HE Ning

Department of Clinical Laboratory， Anshan Cancer Hospital， Liaoning Province， Anshan ? 114001， China

[Abstract] Objective To explore the drug resistance of inpatients with malignant tumor complicated with Pseudomonas aeruginosa infection to guide clinicians to apply antibiotics rationally. Methods A total of 300 patients with malignant tumor complicated with Pseudomonas aeruginosa infection hospitalized in Anshan Tumor Hospital from January 2015 to December 2018 were randomly selected as the research objects. A small amount of sputum， pleural fluid， ascites， urine and infected secretions were extracted as samples respectively. The samples were analyzed by VITEK 2 Compact automatic microbial biochemical analyzer in Meria （the drug sensitivity test adopted a new generation of VITEK test cards）. The distribution of Pseudomonas aeruginosa in the samples， the types of gram negative bacilli and the drug resistance of Pseudomonas aeruginosa to 14 kinds of antibiotics were counted. Results Pseudomonas aeruginosa was distributed most in sputum， accounting for 59.8%. Gram-negative bacilli in the specimen include Klebsiella， Escherichia coli， Pseudomonas aeruginosa， Haemophilus influenzae， Salmonella， Acinetobacter baumannii， Stenotrophomonas maltophilia and other bacteria. Antibiotic resistance of Pseudomonas aeruginosa infection is basically increasing year by year， with the third generation cephalosporin as the lowest drug resistance according to antibiotic type. In 2018， the drug resistance of antibacterial drugs from high to low is： Azithromycin 90.0%， Azlocillin 33.2%， Gentamicin 32.6%， Piperacillin 30.8%， Aztreonam 30.1%， Imipenem 29.5%， Gatifloxacin 27.1%， Cefoperazone 26.1%， Levofloxacin 25.8%， Cefepime 24.2%， Ciprofloxacin 22.5%， Ceftizoxime 22.0%， Tobramycin 19.9%， Ceftazidime 19.0%. The lower the drug resistance， the better the clinical effect. Conclusion Inpatients with malignant tumor complicated with Pseudomonas aeruginosa infection have developed obvious drug resistance to antibiotics， which is increasing year by year. Clinicians should reasonably choose antibiotics， formulate reasonable medication plan， and improve the effectiveness of treatment.

[Key words] Malignant tumors; Pseudomonas aeruginosa infection; Drug resistance; Rational drug use

銅綠假單胞菌屬于革蘭陰性桿菌屬，在自然界存在廣泛，各種水、空氣、正常人體的皮膚、呼吸道和腸道等都有該菌群的分布，本菌存在的一個(gè)重要條件是潮濕的環(huán)境，最適生長(zhǎng)濕度為25～30℃。銅綠假單胞菌引起的很多感染均發(fā)生在衰弱或免疫受損的住院患者，臨床抗感染治療效果并不明顯，主要是由于抗生素產(chǎn)生的耐藥性在逐漸增加，且一旦出現(xiàn)耐藥菌株，則治療上更加困難[1-2]。有資料顯示[3-5]，銅綠假單胞菌已成為重癥監(jiān)護(hù)室感染的第2位最常見(jiàn)的病原菌。近年來(lái)，惡性腫瘤住院患者發(fā)生銅綠假單胞菌感染的控制一直不佳，原因有很多種，尚未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。為調(diào)查臨床上治療惡性腫瘤患者合并銅綠假單胞菌感染時(shí)抗生素的耐藥性變化，開(kāi)展本研究，分別提取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者標(biāo)本，對(duì)14種抗生素進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，記錄各種抗生素在2015～2018年間的耐藥性變化。本研究旨在甄選出耐藥性低的抗生素，指導(dǎo)臨床用藥，提高對(duì)惡性腫瘤患者合并銅綠假單胞菌感染的控制率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取2015年1月～2018年12月在鞍山市腫瘤醫(yī)院住院的惡性腫瘤合并銅綠假單胞菌感染300例患者作為研究對(duì)象。其中，男205例，女性95例;年齡45～70歲，平均（64.0±1.2）歲。在送檢的標(biāo)本中共檢出368株銅綠假單胞菌，同一患者的不同標(biāo)本中連續(xù)檢出分別計(jì)數(shù)。所有研究調(diào)查已經(jīng)得到院方和患者及患者家屬的同意與支持。樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤的住院患者，近期感染銅綠假單胞菌;②短期內(nèi)可予以配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病影響抗生素的療效;②同時(shí)應(yīng)用其他藥物影響抗生素的療效;③因疾病過(guò)重?zé)o法配合調(diào)查。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 ?分別在痰液、胸水、腹水、尿液及感染的分泌物中提取標(biāo)本。痰液：患者漱口后囑咐患者自行咳出少量痰液于無(wú)菌盒中立即送檢;胸腹水：經(jīng)無(wú)菌操作穿刺少量胸腹腔，置于無(wú)菌試管中進(jìn)行送檢;尿液：取小燒杯獲取少量尿液送檢;分泌物通過(guò)紗布或棉簽擦拭提取。注意確定標(biāo)本為合格標(biāo)本。

1.2.2標(biāo)本分析 ?標(biāo)本在培養(yǎng)基中經(jīng)過(guò)接種、培養(yǎng)、分離等過(guò)程，再通過(guò)梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物生化鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，最后通過(guò)藥敏試驗(yàn)評(píng)定抗菌藥物的耐藥性，試驗(yàn)中采用新一代的VITEK試驗(yàn)卡。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

研究標(biāo)本中銅綠假單胞菌的分布情況、革蘭陰性桿菌的種類(lèi)，通過(guò)藥敏試驗(yàn)對(duì)比銅綠假單胞菌對(duì)14種抗菌藥物的耐藥性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各標(biāo)本中銅綠假單胞菌的分布情況

送檢標(biāo)本中，銅綠假單胞菌368株，其中痰液中共分離出220株，占59.8%，分布最多，其次為感染的分泌物中存在病原微生物較多，占22.3%（表1）。

2.2標(biāo)本中革蘭陰性桿菌的種類(lèi)

惡性腫瘤合并銅綠假單胞菌感染患者的標(biāo)本中，共檢出革蘭陰性桿菌2860株，其中銅綠假單胞菌368株，占12.8%（表2）。

2.3銅綠假單胞菌對(duì)6大類(lèi)抗菌藥物共14種抗生素的耐藥性

對(duì)送檢標(biāo)本中分離出的368株銅綠假單胞菌進(jìn)行藥敏分析，抗菌藥物的耐藥性基本上在逐年遞增，較為有效的抗菌藥物為第三代頭孢菌素-頭孢他啶，至2018年其耐藥性為19.0%，耐藥性最高的抗生素為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)-阿奇霉素（表3）。

3討論

惡性腫瘤患者因機(jī)體免疫力下降，加上大量藥物的應(yīng)用，容易感染各種病原微生物，其中銅綠假單胞菌是常見(jiàn)的致病菌之一，該菌是革蘭陰性桿菌，臨床上通過(guò)革蘭染色的方法確定病原菌的感染。治療銅綠假單胞菌的臨床感染，一般以復(fù)合青霉素類(lèi)、三或四代頭孢菌素、三或四代喹諾酮類(lèi)等效果較好[6-8]。但大量臨床抗感染的實(shí)驗(yàn)證明[9-12]，單一的抗生素對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌尤其是銅綠假單胞菌的治療是不理想的，因其很快就會(huì)有耐藥菌株的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致感染的加重，故此，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）以及許多權(quán)威的專(zhuān)業(yè)人士主張聯(lián)合用藥。

本調(diào)查結(jié)果顯示，368株銅綠假單胞菌來(lái)源于惡性腫瘤合并銅綠假單胞菌感染的患者標(biāo)本中，占革蘭陰性桿菌的12.8%，主要分布在痰液中，其次為感染的分泌物中。所有送檢的標(biāo)本中共檢出革蘭陰性桿菌2860株，以克雷伯桿菌存在最聚集，占據(jù)33.6%，其次為大腸桿菌，銅綠假單胞菌排第三位。關(guān)于銅綠假單胞菌的耐藥情況，藥敏結(jié)果顯示，效果最佳的第三代頭孢菌素頭孢他啶耐藥率從2015年的13.2%上升至2018年的19.0%，各類(lèi)抗生素耐藥性上升幅度不等;大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥性最高的原因可能是由于阿奇霉素本身不具有破環(huán)病原菌的作用，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)它可以抑制細(xì)菌表面生物膜的形成從而作為聯(lián)合用藥納入使用中[13-14]。除外頭孢類(lèi)抗生素，喹諾酮類(lèi)尚具備一定的效果，其作為人工合成的抗菌藥，抗菌機(jī)制為破壞病原菌的DNA復(fù)制過(guò)程，DNA回旋酶是喹諾酮類(lèi)抗革蘭陰性菌的重要靶點(diǎn)，抗菌譜較廣、抗菌活性較強(qiáng)、口服吸收較好，但臨床上存在濫用傾向[3]，導(dǎo)致細(xì)菌基因突變而出現(xiàn)耐藥菌株，出現(xiàn)耐藥性[15-16]。

近年來(lái)，耐藥菌株的強(qiáng)勢(shì)出現(xiàn)，一些對(duì)銅綠假單胞菌活性強(qiáng)或?qū)δ退幘暧行У念^孢菌素喹諾酮已經(jīng)產(chǎn)生了一定程度的耐藥性[17-18]。而今，含兒茶酚取代基的第四代頭孢菌素是開(kāi)發(fā)研究的熱點(diǎn)，有被稱(chēng)為“第五代”之勢(shì)。其中GR69153、LB10522、Ro9-1428、Ro09-1227和RU-59863對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌作用更強(qiáng)且對(duì)耐藥菌株更有效，體外活性更為出色，遠(yuǎn)強(qiáng)于頭孢他啶。有望成為治療難治性銅綠假單胞菌感染的有效藥物[19-21]。

綜上所述，惡性腫瘤合并銅綠假單胞菌感染的住院患者對(duì)抗生素已經(jīng)發(fā)生明顯的耐藥性，且逐年升高，這就要求感染發(fā)生時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)合理選擇抗生素，制定合理的用藥方案，提高治療的有效性。

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（收稿時(shí)間：2019-07-05 ?本文編輯：陳文文）