曹毅君

[摘要]當(dāng)歸芍藥散是經(jīng)方鼻祖張仲景的代表方劑之一，出自其《金匱要略·婦人篇》，是治療肝脾失和、氣血不暢、痰濕淤阻的代表方，原方主治婦人腹痛和其他腹部疼痛。筆者充分利用當(dāng)歸芍藥散的精良主方，以治病實為治證的理論為指導(dǎo)，結(jié)合病癥以及患者本身體質(zhì)等具體情況對配方適當(dāng)加減，對總病機為肝脾失調(diào)的多種婦科疾病，如痛經(jīng)、盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)、卵巢囊腫、更年期綜合征、黃褐斑等進行論治，取得一定的臨床效果，并從中西醫(yī)發(fā)病機制分析取得療效的原因。

[關(guān)鍵詞]當(dāng)歸芍藥散;婦科;疾病;應(yīng)用

[中圖分類號] R711.75 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0178-04

Application exploration of Danggui Shaoyao Powder in gynecology diseases

CAO Yi-jun

Department of Chinese Medicine Gynaecology， Jiangyin Hospital Affiliated to Southeast University， Jiangsu Province， Jiangyin ? 214400， China

[Abstract] Danggui Shaoyao Powder is one of the representative prescriptions of Zhang Zhongjing， the originator of Jingfang， which comes from the "synopsis of the Golden Chamber · women′s chapter". Danggui Shaoyao Powder is a representative prescription for the treatment of liver and spleen disharmony， Qi and blood stagnation， phlegm dampness and stasis， the original prescription mainly treats women′s abdominal pain and other abdominal pain. The author makes full use of the excellent prescription of Danggui Shaoyao Powder， guided by the theory of treating disease as syndrome， and combined with the specific conditions of the disease and the patients′ own constitution to appropriately add and subtract the formula， and discusses and treats various gynaecological diseases with the total pathogenesis of liver and spleen disorders， such as dysmenorrhea， pelvic inflammation， irregular menstruation， ovarian cyst， climacteric syndrome， chloasma and so on， so as to achieve certain clinical effect， and analyze the reasons for the curative effect from the pathogenesis of traditional Chinese and western medicine.

[Key words] Danggui Shaoyao Powder; Gynaecology; Disease; Application

當(dāng)歸芍藥散是張仲景的經(jīng)典方劑，出自其《金匱要略·婦人篇》，由當(dāng)歸、芍藥、澤瀉、白術(shù)、茯苓、川芎組成，方中川芎、當(dāng)歸、芍藥有活血化瘀之功用，白術(shù)、茯苓、澤瀉有健脾利水之效果，故全方是治療肝脾失和、氣血不暢、痰濕淤阻為病機的代表方，根據(jù)張仲景《金匱要略》本方主治婦人腹痛和其他腹部疼痛[1-2]。筆者在臨床工作中充分利用當(dāng)歸芍藥散的精良主方，結(jié)合疾病具體情況適當(dāng)加減，對總病機為肝脾失調(diào)的多種婦科疾病，如痛經(jīng)、盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)、卵巢囊腫、更年期綜合征、黃褐斑等進行靈活論治，充分應(yīng)用并同時證明了中醫(yī)異病同治理論，取得一定的臨床效果，并將經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1原發(fā)性痛經(jīng)

1.1當(dāng)歸芍藥散治療原發(fā)性痛經(jīng)的中西醫(yī)病機探究

原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)學(xué)亦名“痛經(jīng)”，是婦科臨床的常見病、多發(fā)病。痛經(jīng)據(jù)其疼痛程度分為輕中重三度，疼痛從疼痛明顯到無法忍受。痛經(jīng)嚴重危害廣大女性的健康和生活?，F(xiàn)代女性面臨繁重的學(xué)習(xí)工作和生活壓力，長期壓力的集聚，易致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，經(jīng)久影響脾之運化，脾失健運，水氣停滯擁堵，筋脈失暢通，長久筋脈失養(yǎng)，均可能導(dǎo)致不通則痛之實痛或者不榮則痛之虛痛。無論虛實，均可從肝脾論治，為當(dāng)歸芍藥散主癥[3-4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，使用當(dāng)歸芍藥散后，痛經(jīng)患者的前列腺素-E2（PGE2）下降顯著，而PGE2升高真是引起子宮收縮加強子宮缺血疼痛的原因[5]。近年來研究還顯示，當(dāng)歸芍藥散能抑制縮宮素釋放，減少扭體數(shù)目和延長扭體反應(yīng)時間，最終達到減少炎癥因子釋放、前列腺素（PG）釋放降低，通過內(nèi)分泌調(diào)節(jié)減少疼痛作用[6]。

1.2病案舉例

陳某，18歲，2018年6月15日初診，主訴：痛經(jīng)6年。病史：患者睡眠淺，大便稀溏，每日2～3次，末次月經(jīng)：6月15日，月經(jīng)量多，有血塊，經(jīng)期腹痛，有時伴惡心。唇舌淡紅，右少腹輕壓痛，脈細滑，貧血貌，經(jīng)常頭暈，雙手麻木，腿抽筋。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng);中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。處方：當(dāng)歸芍藥散合四逆散加干姜，10劑。方藥：當(dāng)歸10 g，白芍30 g，川芎15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，柴胡10 g，枳殼10 g，甘草5 g，干姜5 g。2018年7月9日二診，訴服后睡眠改善，帶下減少。處方：原方加干姜續(xù)服，7劑。2018年7月17日三診，末次月經(jīng)：7月17日，無痛經(jīng)，大便每日1次，成形，睡眠好轉(zhuǎn)。

2慢性盆腔炎

2.1當(dāng)歸芍藥散治療慢性盆腔炎的中西醫(yī)病機探究

慢性盆腔炎傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)病名，依其癥狀可歸結(jié)到“帶下”“ 腹痛”或者“癥瘕”等疾病之范疇。慢性盆腔炎多發(fā)更易遷延不愈，反復(fù)后加重是其特點。發(fā)病特點多與病因有關(guān)。胞宮空虛不抵外邪，濕熱之乘勢內(nèi)侵，濕熱互結(jié)，血脈阻滯?？梢姡枨谎字尾∫蛩囟酁椤皾瘛薄盁帷薄坝佟?，盆腔炎的治療原則為“清熱祛濕化瘀”。 經(jīng)方大師曹穎甫“所有病者，皆水血不和之故也”可謂切中要害。澤瀉、會同茯苓和白術(shù)正能健脾化濕，通調(diào)水道，當(dāng)歸會同芍藥和川芎恰好活血化瘀舒肝理氣，肝脾組合為經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散方治。臨床應(yīng)用適當(dāng)加減。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散可以促進盆腔血液循環(huán)、減輕盆腔腫脹、促進組織更新加快新陳代謝、止痛緩解盆腔不適癥狀，從癥狀和疾病發(fā)生發(fā)展機制上論證了經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散對盆腔炎都有積極的治療作用[7]。在現(xiàn)代婦科抗生素為主的治療盆腔炎效果欠佳的情況下，當(dāng)歸芍藥散不失為一種可以參考的治療方法。

2.2病案舉例

許某，38歲，2018年3月9日初診，主訴：右少腹墜脹痛反復(fù)發(fā)作2年，腰酸，容易疲勞，怕冷，月經(jīng)量少，白帶正常。面黃，舌淡紅。腹診：腹部較松軟，右下腹壓痛。婦科檢查：子宮及右附件有輕壓痛，其余無異常。西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎;中醫(yī)診斷：腹痛病。處方：當(dāng)歸芍藥散加減，7劑。方藥：當(dāng)歸10 g，川芎12 g，白芍20 g，蒼術(shù)20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，薏苡仁30 g，敗醬草15 g，黃芩10 g，懷牛膝15 g，甘草5 g，紅棗20 g。2018年3月16日二診，服上方后右少腹痛減輕大半，時有隱痛，可自行緩解。月經(jīng)量少，經(jīng)期28 d，2～3 d干凈，近眠欠佳，小腿皮膚干燥。處方：原方加鉤藤，繼服7劑。2018年3月23日三診：服上方后訴右少腹痛偶爾發(fā)作，腰酸已消失。月經(jīng)量較以前增加。處方：原方去牛膝，繼服10劑。

3月經(jīng)失調(diào)

3.1當(dāng)歸芍藥散治療月經(jīng)失調(diào)的中西醫(yī)病機探究

月經(jīng)失調(diào)是一個大的病名，中醫(yī)學(xué)分類到月經(jīng)病下如“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“經(jīng)間期出血”“崩漏”等疾病之中。肝藏血，主疏泄，為沖脈之本。女子多憂多郁，憂郁傷肝氣結(jié)，氣結(jié)血行不暢，血液淤阻，血液淤阻加重氣結(jié)，氣血互相影響互為因果。脾主運化，脾虛運化時常，水濕內(nèi)停，亦可導(dǎo)致氣機不暢，血液淤阻?！芭右愿螢橄忍臁?，而脾是后天之本，肝脾功能失常，影響氣血津液生成運化，最終均會導(dǎo)致沖脈功能不司，月經(jīng)異常?？梢姼斡羝⑻撌窃陆?jīng)病常見證型，而肝郁脾虛型月經(jīng)病常表現(xiàn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)量少。

現(xiàn)代研究顯示，肝郁脾虛型月經(jīng)不調(diào)患者血液血漿黏稠度偏高，催乳素（prolactin，PRL）、雌激素孕激素比值（E2/P）異常升高，而經(jīng)過疏肝解郁健脾化濕等治療后，血液黏稠度下降，PRL、E2/P下降甚至恢復(fù)正常[8]。再次提示當(dāng)歸芍藥散對肝郁脾虛的病理產(chǎn)物“血淤”的確切治療效果和對女性生殖軸“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的良性影響。

3.2病案舉例

黃某，29歲，2018年7月13日初診，主訴：月經(jīng)2月余未至。既往月經(jīng)規(guī)則，37 d一至，出汗少，容易疲勞，背部多發(fā)痤瘡，易感腰酸，近期工作壓力大，睡眠淺，大便稀溏。否認性史。體格檢查：體格壯實，面色黃暗，面部浮腫，腹軟，無臍毛，皮膚干燥粗糙。B超檢查：子宮偏小，內(nèi)膜0.5 cm，多囊卵巢改變。西醫(yī)診斷：多囊卵巢;中醫(yī)診斷：月經(jīng)延期。處方：當(dāng)歸芍藥散合葛根湯，7劑。方藥：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，麻黃5 g，葛根60 g，桂枝15 g，甘草5 g，干姜5 g，紅棗20 g。 2018年8月15日二診，服藥3劑即月經(jīng)來潮，經(jīng)行暢，疲勞感減輕，大便漸成形。查甲狀腺功能及甲狀腺B超均無異常。處方：原方續(xù)服10劑;建議下次經(jīng)期第3天測女性激素，以排除多囊卵巢綜合征。

4卵巢囊腫

4.1當(dāng)歸芍藥散治療卵巢囊腫的中西醫(yī)病機探究

卵巢囊腫為相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“腸覃”，是育齡女性多發(fā)病。本病病因與“婦女有余于氣，不足于血”的體質(zhì)息息相關(guān)。中醫(yī)認為卵巢囊腫與“氣”“血”“痰”關(guān)心最為密切，而“氣”“血”“痰”作為致病因素，也常是致病結(jié)果，致病因素導(dǎo)致致病結(jié)果，致病結(jié)果又成為新的致病因素，互為影響加重病情。氣滯血瘀，痰濕內(nèi)結(jié)是卵巢囊腫常見的病機，這也完全符合卵巢囊腫是“氣”“血”“痰”綜合致病的理論。氣滯血瘀，痰濕內(nèi)結(jié)治療原則多為健脾除濕，疏肝理氣，活血化瘀基本符合當(dāng)歸芍藥散功用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，卵巢囊腫疾病相關(guān)因素主要有激素水平的失衡、心情郁悶、生活工作壓力大、不規(guī)范陰道操作或者多性伴侶性生活等有關(guān)，與中醫(yī)多病因和多病因相互作用的影響非常契合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法非常有限，中醫(yī)治療是手術(shù)治療指針外首選療法。平均紅細胞體積（MCV）、紅細胞體積分布寬度（RDW）是評價血液黏稠度的重要指標(biāo)，張道杰等[9]通過健脾化濕活血化瘀治療卵巢囊腫發(fā)現(xiàn)MCV、RDW下降，說明健脾化濕活血化瘀方有一定的改善血流動態(tài)和微循環(huán)的作用。當(dāng)歸芍藥散通過調(diào)節(jié)激素水平和改變活性氧代謝對卵巢囊腫起到治療作用也有報道[10]。

4.2病案舉例

黃某，36歲，2018年6月26日初診，主訴：右少腹隱痛半月伴腰酸，頭昏，易疲勞，睡眠淺，心煩易怒，納可，末次月經(jīng)：2018年6月19日，有痛經(jīng)，3 d凈，右少腹輕壓痛，腹軟，帶下異味色黃，脈弦滑，大便2～3 d一次，偏稀質(zhì)黏。既往史：雙附件囊腫手術(shù)3次（巧克力囊腫可能），膽切術(shù)史，闌尾炎手術(shù)史。生育史：0-0-1-0。婦科檢查：子宮正常大小無壓痛;右附件可捫及5 cm×4 cm大小囊性包塊，壓痛輕。B超：左附件囊腫3.1 cm×2.5 cm，另見5.6 cm×2.0 cm暗區(qū)。西醫(yī)診斷：卵巢囊腫;中醫(yī)診斷：癥瘕。處方：當(dāng)歸芍藥散合薏苡附子敗醬散加皂角刺，10劑。方藥：當(dāng)歸10 g，川芎15 g，白芍30 g，蒼術(shù)20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，薏苡仁30 g，制附片5 g，敗醬草15 g，皂角刺15 g。2018年7月10日二診，服藥3劑后感腹痛好轉(zhuǎn)，大便不黏。復(fù)查B超：左附件囊腫已消失。

5更年期綜合征

5.1當(dāng)歸芍藥散治療更年期綜合征的中西醫(yī)病機探究

更年期綜合征中醫(yī)名稱為“經(jīng)斷前后諸證”，主要是卵巢功能降低引起的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂而出現(xiàn)的一系列癥狀。腎陰虧虛是基本病機。在治療上補腎陰是治療原則和大法。但是，更年期綜合征患者從一種身強力壯狀態(tài)轉(zhuǎn)化為衰老體弱狀態(tài)，常帶來心理的巨大落差，導(dǎo)致情志不暢，心情不舒，納差食少。這也是當(dāng)歸芍藥也能在更年期綜合征患者發(fā)揮其作用的原因。故治療更年期綜合征補益腎陰的同時不忘疏肝健脾[11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為當(dāng)歸芍藥散在更年期綜合征中的作用主要為改善血管運動經(jīng)癥狀、精神神經(jīng)癥狀及消化道癥狀，并提高對“大腦皮質(zhì)-下丘腦-垂體”軸的敏感性，從而改善更年期綜合征諸癥狀[12]。

5.2病案舉例

黃某，43歲，2018年2月3日初診，主訴：烘熱汗出伴月經(jīng)延后1個月。訴近期常感情緒不穩(wěn)定，有時怕冷，頭暈，心悸，入睡難，刻下月經(jīng)延后未至，平素經(jīng)期長至10余天。面黃，舌淡紅。大便偏稀，乏力，手汗出。體格檢查：頭發(fā)花白，面黃，皮膚干燥，腹部柔軟。診斷：更年期綜合征。處方：當(dāng)歸芍藥散加減，7劑。方藥：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤白芍各10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，懷牛膝15 g，干姜5 g，生甘草3 g。2018年2月25日二診，患者服藥后烘熱汗出減少，月經(jīng)來潮，情緒漸穩(wěn)。

6黃褐斑

6.1當(dāng)歸芍藥散治療黃褐斑的中西醫(yī)病機探究

黃褐斑屬中醫(yī)歸結(jié)在“面塵”“肝斑”“黧黑斑”等范疇內(nèi)，在婦科門診病例中極為常見。病因種類多，如內(nèi)分泌不調(diào)、睡眠不良、便秘、日曬偏多等。其病機為情志不暢，肝氣郁結(jié)不舒，進而橫逆犯脾，脾為肝所侵，脾虛運化無能，濕邪內(nèi)生，濕耶擁堵，濕滯瘀阻，血脈不通，最終導(dǎo)致使顏面氣血失和。究其病機，淤是最終因素，“無淤不成斑”也就是這個原因。但是分析成淤原因，肝郁脾虛最重要、最常見，為當(dāng)歸芍藥散的又一主治原因[13]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對黃褐斑的研究較多，治療方法多為激光、抗氧化退色素藥物外用或內(nèi)服，但是療效不確切，治療后皮損顏色較深時間長，效果維持時間短。當(dāng)歸芍藥散能夠調(diào)節(jié)垂體—卵巢內(nèi)分泌的功能，，可改善血液流變學(xué)及微循環(huán)。同時該方具有藥方能抑制絡(luò)氨酸酶的生物活性，進而使黑色素生成得到有效減少[14-15]。

6.2病案舉例

顧某，47歲，2018年3月20日初診，主訴：雙臉頰色斑3年。訴午后易感疲勞，怕冷明顯，入睡困難，打噴嚏后小便自出，月經(jīng)量少，排卵期小腹墜脹伴腰酸，大便2～3 d一行，經(jīng)常頭痛，有時心悸，面色暗黃無光，眼泡輕度浮腫。西醫(yī)診斷：面部色斑;中醫(yī)診斷：黃褐斑。處方：當(dāng)歸芍藥散合小柴胡湯，10劑，隔天服。方藥：柴胡12 g，黃芩10 g，姜半夏12 g，黨參10 g，甘草3 g，當(dāng)歸10 g，川芎12 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，白芍30 g，干姜3 g，紅棗20 g。2018年4月9日二診，面部色斑明顯變淡，范圍縮小1/3。原方續(xù)服10劑，隔天服。

7小結(jié)

當(dāng)歸芍藥散組方精煉，是傳統(tǒng)中醫(yī)治療女性腹痛的經(jīng)典方劑，在臨床中得到廣泛使用。該方治療疾病的基本病機是肝脾失調(diào)，也正是充分利用該方治療疾病病機和嚴謹方藥配伍結(jié)合中醫(yī)異病同治的理論，筆者在臨床工作中對肝脾失和的部分婦科疾病以該方為基礎(chǔ)加減化裁靈活運用，取得較好效果，雖是看病但不拘泥于病，通過辨證論治，以患者為綜合體，運用整體觀念，并區(qū)別個體差異，探索疾病的實質(zhì)。當(dāng)然，婦科肝脾失調(diào)病機之疾病還有很多，限于精力和臨床經(jīng)驗有限，還有待在其他病種中做進一步療效觀察。

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（收稿日期：2019-12-06 ?本文編輯：閆 ?佩）